肾盂癌是发生于肾盂或肾盏上皮组织的尿路上皮恶性肿瘤，年，日本学者在UrologyCaseReports上报道了一例肾盂癌患者，其ACTH和皮质醇检测不到，肾脏和肾上腺是两个不同的器官，难道肾盂癌会对HPA轴产生影响？还是检测受干扰？
患者，男性，72岁，因非转移性左侧肾盂癌行腹腔镜根治性肾输尿管切除术，术后3个月，CT提示出现转移，吉西他滨和顺铂作为一线用药，帕博利珠单抗（抗PD1抗体）作为二线用药。使用帕博利珠单抗6个疗程后，患者因厌食就诊，实验室检查提示甲功正常，但ACTH和皮质醇均检测不到，MRI提示垂体前叶萎缩，见下图箭头所示。
患者诊断为孤立性ACTH缺乏症（IAD，isolatedadrenocorticotropichormonedeficiency）；空蝶鞍综合征（ESS，emptysellasyndrome）；继发性肾上腺皮质功能减退。患者后续已停用帕博利珠单抗，口服氢化可的松治疗。
患者ACTH和皮质醇分泌减低的原因是？
下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）
下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）包括下丘脑室旁核、垂体前叶和肾上腺皮质。下丘脑室旁核中具有神经内分泌功能的神经元分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），CRH作用于垂体前叶，促进其分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），肾上腺皮质在ACTH的作用下可以合成糖皮质激素（主要为皮质醇），糖皮质激素可以反馈作用于下丘脑和垂体，抑制CRH和ACTH的合成和分泌，形成负反馈调节环路。
孤立性ACTH缺乏症（IAD）
IAD是一种罕见疾病，年被首次报道，IAD的特点是继发性肾上腺皮质功能缺陷，低或无皮质醇，除了ACTH分泌减低，垂体其他激素分泌正常，无结构性垂体异常。成人IAD的常见原因包括糖皮质激素的使用、自身免疫性疾病、创伤等，先天性IAD是由基因突变导致的一种遗传病，见下图。
免疫检查点抑制剂（ICI）是肿瘤免疫治疗的重要部分，帕博利珠单抗又称为K药，是一种PD1抑制剂，已获批用于治疗转移性尿路上皮癌患者。免疫治疗过程中的不良反应（irAES），近年来越来越被重视，如上图所示，ICI治疗过程中可以导致IAD，研究发现，免疫治疗的患者中，约0.87%会发生IAD及继发性肾上腺皮质功能减退，因此，应重视ICI治疗过程中ACTH和皮质醇的监测。
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(图片引自文献和网络)
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