北京中科医院是治啥的 https://jbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/由于盆腔解剖的特殊性及手术操作的困难性，与结肠癌相比，局部进展期直肠癌（locallyadvancedrectalcancer，LARC）的根治性手术存在2个主要问题：局部复发率高和器官功能受损，包括肛门括约肌功能、性功能和膀胱排尿功能。对于位置比较低的直肠癌，根治性腹会阴联合切除术（APR）患者需行造口，对患者的身心造成沉重打击，这也是部分直肠癌患者拒绝治疗的主要原因。为保留肛门的极限保肛术式如低位/极低位前切除术（LAR）、括约肌间切除术（ISR），对功能的保留不甚理想，还有很多问题未能解决，典型的包括“前切除综合征”（lowanteriorresectionsyndrome，LARS）、术后控便功能障碍乃至失禁。为减少局部复发，也避免扩大手术带来的功能损害，目前全球标准策略是：术前同步放化疗（chemoradiation，CRT）-全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）-术后化疗，即“三明治”模式。该模式可以显著降低局部复发率，提高保肛率。但是，CRT对后续的TME手术影响很大，FOWARC研究数据表明，相比单纯化疗组，CRT明显增加了吻合口漏发生的比例（13.9%/14.2%vs3.3%，P=0.02），亦明显增加LARS发生率（重度LARS64.4%vs38.6%，P＜0.）。而CRT后接受LAR手术，越来越多采用保护性造口，还出现了一些新型的并发症，如术后吻合口上方结肠狭窄，这让外科医生束手无策，预防性造口无法回纳，也严重影响了患者的生活质量。
外科手术导致的功能影响最大，也最难改变，因其与肿瘤位置、分期有关。降低外科手术带来的功能影响，主要是通过术前治疗改变手术模式：从括约肌毁损手术变为括约肌保留手术（如APR变为LAR、ISR等），从根治性手术变为经肛门局部切除术，从手术治疗变为非手术治疗（即肿瘤消退后的“观察等待”）。解决CRT对手术并发症及器官功能影响的策略是：是否所有LARC患者均需要行术前新辅助治疗？哪些LARC患者可不需术前放疗而采用单纯化疗取代？
1哪些局部进展期直肠癌患者可以直接手术？
LARC是一个非常笼统的名词，简单来说，只要是T3或N+期的直肠癌就属于此概念范畴，那么所有LARC均应该按照统一模式“术前放化疗+TME手术+术后化疗”治疗吗？今天来看，答案是否定的，我们应该将LARC进一步分层，采用更加精准的分层治疗模式。
医院一项~年的早期研究表明（结果尚未公开发表），依靠直肠腔内超声检查（ERUS）和CT分期确定的距离肛缘12cm以内的LARC（n=），与直接手术相比，联合XELOX的同步CRT尽管取得了35.6%的病理完全缓解率（pCR），但是没有降低局部复发率（5.6%vs4.3%，P=0.），也没能带来生存获益（6年DFS的HR=1.，P=0.；OS的HR=0.，P=0.）。医院~年的一项研究资料表明，使用MRI和ERUS确定的距离肛缘10cm以内的LARC（n=），分为高危组（高危因素具有以下条件：T3浸润5mm、腹膜反折上方的T4a、LN直径8mm）和低危组，分别采用术前短程放疗（5×5Gy）和直接手术，结果显示术前RT仅给高危组患者带来了生存获益，而与低危组3年局部复发率、远处转移率、DFS和OS比较差异均无统计学意义。这2项研究结果给我们的启示是：直肠癌的局部分期应该更加精细化，分层治疗势在必行，所有LARC患者均按照统一模式治疗显然会让很多患者过度治疗，从而带来了治疗相关*性以及对功能的影响。
因此，我们强烈推荐国内同事参考欧洲肿瘤内科学会（ESMO）直肠癌指南。自年开始，ESMO直肠癌指南首先提出了基于以“肛门指诊+直肠腔内超声+高分辨率盆腔MRI”联合一体的综合手段，对直肠癌进行术前精准分期，然后基于肿瘤位置（距肛缘距离）、T分期、N分期、肠壁外血管侵犯（EMVI）和直肠系膜筋膜（MRF）等因素对直肠癌的局部复发风险进行分级（也就是DISTANCE分期系统）。同样的肿瘤T/N分期，不同位置的危险度是不同的，位置越低，风险越高，最后根据复发风险程度选择不同的治疗模式。ESMO倡导的这种基于复发危险度的精细个体化治疗模式对传统意义上的“局部进展期直肠癌（即分期cT3或N+）”具有更加重要的意义。
版的ESMO指南这种精细化分层治疗的思想体现得更加明显。表1列举了版ESMO指南的分层治疗策略。很显然，传统意义上的LARC，在ESMO指南里LARC的风险分级遍布了好、中、差和极差4个级别，而对于好、中2个危险度分级的LARC，版指南推荐可以直接行TME手术。做出这些改变是因为一来术前基于MRI的淋巴结分期是不准确的；二来只要MRF清晰的cT3a/b，高质量TME手术后的局部复发率极低（5%），因此术前新辅助治疗对该部分患者是否获益仍然未知，考虑到治疗的*性，尤其是肠道和泌尿生殖系统的功能损害问题，推荐直接手术。需要强调的是，对于这部分患者，外科医生有义务判断能否做到高质量TME手术，这是关键。
关于术后辅助性放化疗的问题，也建议参考版ESMO指南，其对术后CRT给出了“充分且必要”、“充分”、“边缘充分”和“不充分也不必要”一共4种推荐（表2）。从该推荐可以看出，术后CRT决策中最重要的3个参数为TME手术质量、CRM状态、肿瘤距肛缘的距离。此外，整体的术后CRT推荐适应证严格于术前治疗的适应证，主要原因一是术后分期精准，二是术后CRT的*性显著增加。比如，只要肿瘤位于腹膜反折上方（中高位），可做到高质量TME手术，即便pT4a（肿瘤应该位于前壁），也不主张术后CRT。但需要强调的是，这一点提醒我们外科医生，如果一个直肠癌患者需要放疗，应该术前进行而不是术后，切不可错误理解为术后CRT的适应证较术前更窄，因此抱侥幸心理先行手术，这是万万不可取的。
简言之，对于传统意义上的LARC，要采用高分辨率MRI检查进行精细分期和危险度分级，为了避免过度治疗，减少治疗*性及对功能的影响，根据危险度进行精细化分层治疗尤为重要。符合下列条件者可不再推荐术前治疗，可以直接行TME手术：MRF-、EMVI-的低位cT3a/b、中高位cT3a/b且cN1-2直肠癌。同时，应该严格掌握术后辅助放疗适应证，对于需要放疗的LARC患者，应该坚定推荐使用术前治疗取代术后治疗，以减少术后治疗带来的功能影响。
2哪些局部进展期直肠癌患者术前治疗中不需要放疗：单纯全身化疗
鉴于放疗对外科手术并发症及器官功能的影响，目前业界的一个研究方向是能否甄别出一部分LARC患者，用单纯的全身化疗取代标准的CRT，既能维持与CRT相似的较低局部复发率，又可以避免放疗的相关*性，即“去放疗化”。
来自MSKCC的Ⅱ期先导性试验对Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者采用FOLFOX/贝伐单抗诱导化疗后行手术切除，而仅对诱导化疗后疾病稳定或进展的患者术前加行放化疗。32例受试者均获得R0切除，4年DFS达84.0%（95%CI：67.0%~94.0%）。
FOWARC研究结果表明，尽管单纯新辅助FOLFOX化疗组的pCR率是3个组中最低的（6.6%vs5-FU-RT组的14.0%、FOLFOX-RT组的27.5%，顺序下同），但降期率与5-FU-RT组相似（35.5%vs37.1%和56.4%）。在年更新的最终疗效分析中，3个组的局部复发率（8.9%vs10.0%和8.5%）、3年DFS（75.7%vs76.4%和77.8%）、OS（92.2%vs93.7%和92.0%）差异均无统计学意义。
这些结果为部分LARC患者采用单纯化疗取代放疗带来了希望，目前国内外针对该热点有多个大型研究正在进行，但尚未有肯定性结论。而事实上，在我国的常规临床实践中，医院放疗设备及资源配置欠缺，以及多数外科医生对放疗的担忧，很多地方已经开始使用单纯化疗作为LARC的术前治疗，这也算符合我国实际国情的临床举措。但鉴于单纯化疗获得的肿瘤退缩依然是最差这一事实，目前该类研究的设计均会排除治疗上更需要肿瘤退缩的LARC，主要包括极低位置、T4b或MRF阳性的肿瘤，业界的基本共识还是认为这类危险度较高的肿瘤不适合单纯化疗。例如正在进行的该类研究，也是目前全球最大型的北美Ⅲ期随机对照研究PROSPECT（NCT），入组标准排除了距肛缘5cm和T4b的LARC患者。因此，笔者建议我国的同仁在临床实际的治疗选择中也参考这些共识，以最大程度保护患者的权益。笔者所在中心目前也正在进行一项LARC患者接受术前CAPOX单纯化疗对比CRT的研究（NCT），入组标准与PROSPECT相似。而在此基础上，我们中心刚刚启动了术前FOLFOXIRI单纯化疗对比CRT的FAVORE研究（NCT），探索强化全身化疗后能否让更多患者避免放疗，同时改善远期生存。这些研究结果值得期待。
3通过术前治疗策略带来手术模式改变而保全器官功能
该策略的主要目标是通过术前治疗后的肿瘤退缩（tumorregressiongrading，TRG）程度，将直肠癌的手术治疗模式“从大变小，从小变无”：显著的肿瘤退缩，使原本需行APR手术的患者可以施行括约肌保留的根治术式（LAR或ISR），乃至经肛门的局部切除术，而完全消退者，即达到临床完全缓解（
