尿道狭窄是泌尿外科一个“难治性”疾病。这里难治性打上引号是因为其实大多数尿道狭窄经过尿路修复重建专业医生之手还是可以达到治愈或者功能性治愈的，但是确实仍有一小部分复杂性尿道狭窄经过多次手术尝试仍然效果不好。在尿道下裂领域，有一个词叫做“尿道下裂残疾”，说的是反复下裂手术修补失败，患者排尿状态很糟糕的情况。那么我觉得尿道狭窄中也有一小部分患者可以称为“尿道狭窄残疾”。因此，EAU指南推荐对一些复杂的前尿道狭窄，应当告知患者可以行会阴尿道造口。实际上近些年来，尿道会阴造口已经不再被尿道修复重建医生当作是最后的手段，在某些情况下主动选择尿道会阴造口可能是更理智的选择。
其中一个情况是我最近碰到的。患者去年发现膀胱肿瘤（非肌层浸润）在我这里做经尿道电切，术中发现整个前尿道比较细，电切镜无法通过。但尿道本身没有外伤史，没有LS等病变的迹象（相信大家临床中还是能碰到不少男性尿道不能通过26Fr的电切镜的情况的）。我们于是使用19Fr膀胱镜用铥激光帮患者切除了肿瘤。术后患者灌注治疗。但是半年之后出现了前尿道长段狭窄，最后到我这里的时候已经做了耻骨上膀胱造瘘，膀胱灌注暂停了，膀胱镜复查也没有正常做。当膀胱肿瘤遇到尿道狭窄，我相信这是一个很尴尬的问题。
经过和患者及家属的沟通，我为他做了会阴尿道造口。会阴尿道造口有多种术式，但是能够保证术后长期通畅，并且可以为将来经尿道检查、治疗、电切膀胱肿瘤服务的造口方式首推会阴皮瓣尿道造口，其手术理念是利用三角形皮瓣插入劈开的尿道以放置造口处环形瘢痕挛缩，基本的手术方式包括两种一个是倒U形皮瓣会阴尿道造口，另一个是7字皮瓣会阴尿道造口。前者主要用于球部尿道近端都有狭窄的患者，术中在腹侧劈开球部尿道直到正常尿道粘膜，不用游离球部尿道的背侧板，U形瓣的尖端可以一直插入到膜部尿道近端。
（引自AdvancedMaleUrethralandGenitalReconstructiveSurgery.StevenB.BrandesAllenF.Morey.)
而7字皮瓣主要用于球部尿道通畅性良好的患者。术中在狭窄段近端横断球部尿道，远端缝闭。近端在皮瓣侧做侧方劈开，将皮瓣尖端插入尿道劈开部，其余部分尿道断端与会阴皮肤缝合形成造口。
（笔者术中照片）
皮瓣法会阴尿道造口手术比较简单，避免了复杂的尿道成形手术，患者可以获得良好的排尿体验，术后再狭窄率低。对于大多数老年男性来说，坐着或者蹲着排尿并不是很大的社交问题。特别对于那些合并膀胱肿瘤等情况的患者，只要后尿道是好的，会阴尿道造口可以提供经尿道处理膀胱肿瘤的通道，对患者来说治疗体验更好。
陶俊
