北京皮炎诚信医院 http://m-mip.39.net/news/mipso_8888025.html前列腺组织是泌尿生殖病理中最常见的标本类型，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一。在前列腺癌的诊疗过程中，病理学诊断是前列腺癌确诊、治疗方案选择及患者预后评估的重要依据。在很大程度上依赖于穿刺标本的病理学检查，而免疫组化染色在其病理辅助诊断中占有重要地位，病理医师对免疫组化的依赖性很高。
前列腺
前列腺上皮标志物主要有PSA、PSAP，PSMA和Ps(prostein)，这些标志物作用相似，均可表达于前列腺良性和肿瘤性上皮细胞。PSA虽应用最为广泛，不过某些高级别肿瘤或转移性病变中，PSA表达水平降低，反应性不够稳定。PSAP也存在同样的问题，同时特异性也较低。PSMA特异性较高，但从良性上皮→高级别上皮内瘤变(prostaticintraepithelialneoplasia，PIN)→高级别前列腺癌，阳性细胞逐渐增加，染色也趋于加深，因此其使用也受限。Ps对比PSA、PSAP具有更好的敏感性和优良的特异性。即使如此，pS是雄激素依赖性的分子，在抗雄激素治疗的病例表达很弱。
第一个常见的陷阱是高级别前列腺腺癌的诊断，特别是雄激素治疗过的病例中经常会失去一些前列腺标志物的表达，如PSA，或弱地表达这些标记物（见图1）。NKX3.1作为前列腺上皮病变最敏感和最特异的标志物阳性，通常是高级别前列腺腺癌中最后一个丢失的标志物，强烈推荐用于确定前列腺来源。特别是在脱钙或穿刺组织中NKX3.1比这些细胞质标记物更加可靠。
图1转移性前列腺腺癌中PSA表现出非常弱或者局灶性阳性(A，箭头)，Ps阳性和高分子细胞角蛋白/p63染色阴性(三重染色，B)。PSAP在肿瘤细胞(C)中也呈弱阳性)。NKX3.1在肿瘤细胞中呈弥漫性阳性(D)
AMACR（Ps）是前列腺癌敏感性和特异性的标记物，在高级别前列腺上皮内瘤(HGPIN)和前列腺癌腺癌中表达更强（图1，B）。并且，Ps不属于器官特异性标志物，在前列腺外恶性肿瘤，如尿路上皮癌、结肠癌等中亦可表达。特别是在肾源性腺瘤中，Ps阳性可能被误诊为前列腺腺癌。这种情况下，可借助基底细胞标记物如PSA免疫组化染色来鉴别，因为肾源性肿瘤一般不表达PSA。
ERG蛋白定位于细胞核，其基因与雄激素调节跨膜丝氨酸蛋白酶2（TMPRSS2）可通过染色体易位形成融合基因，该融合基因在前列腺腺癌中表达率高达50-70%，具有高度特异性，可通过ERG的过表达来检测这一易位。在形态学类似癌的病变中均为阴性，如部分萎缩、萎缩后增生、腺病，相比AMACR来说，ERG的特异性更好。不过ERG敏感性较低，在转移性前列腺腺癌或者高级别前列腺腺癌中有可能阴性，且血管内皮细胞包括血管肿瘤也表达ERG。
CK7/CK20在泌尿上皮癌的阳性率分别为82％～％和22％～％，并且浸润性泌尿上皮癌阳性率低于非浸润性癌，高级别癌低于低级别癌。CK7/CK20在前列腺腺癌中通常是两者同阳或者同阴，多呈局灶性表达，且表达率不超过50％。CK7/CK20在低级别泌尿上皮癌和低级别前列腺癌的鉴别方面更为有效，而这种鉴别从形态学上或前列腺标记物免疫组化就可以做到，所以CK7/CK20没有用于确认前列腺起源的效用。
另一个常见的陷阱是前列腺活检中过度使用免疫组化三重标记染色，使得一些良性病变被误诊为腺癌，尤其标本数量较少的情况下。对于一些含有稀疏基底细胞的前列腺增生(图2，A可能表现为中度AMACR染色(图2，B)，或者萎缩腺体特别是萎缩后增生可出现增殖活性增高及上皮细胞核仁明显等改变，(图2，C)也可能有AMACR染色(图2D)。这些结节性增生和萎缩性病变中基底细胞呈片状或不连续分布，这与前列腺腺癌中基底细胞完全消失不同。另外，萎缩性病变包括部分萎缩可利用ERG阴性进行鉴别。
图2一些前列腺良性病变中的AMACR表达如前列腺增生中含有稀疏的基底细胞(A)和中度的AMACR(B)，萎缩腺体(C)会呈现片状的基底细胞阳性和弱至中度AMACR染色(D)
前列腺腺癌中基底细胞标记物(如HMWCK和p63)一般会表达阴性。但是前列腺腺癌罕见的p63表达（图3、A和B）就可能存在漏诊。极少数前列腺癌中出现p63在细胞核的弥漫、非基底样着色，可能是独特的形态学亚型。这种癌的形态学一般表现为浸润性条索状、巢状，腺体呈萎缩表现，细胞核深染，可见显著核仁；免疫组化HMWCK或CK5/6可证实基底细胞。另外需要强调的是，在这种情况下的关键是结合细胞和(或)组织结构方面的特征。
基底细胞癌（图3，C）的诊断颇具有挑战，该肿瘤癌巢周边伴鳞状上皮化生，周围前列腺基底细胞增生，亦可见周围神经侵犯。HMWCK、p63(图3、C和D)和NKX3.1呈阳性可帮助其鉴别诊断。
图3前列腺腺癌(A)，p63表达异常(B)，前列腺基底细胞癌(C)，p63阳性(D，三色染色)
另一个陷阱是临床上接受了前列腺癌治愈性治疗（如根治性手术、根治性放疗）的患者有复发征象或远处转移时，病理学家在不知道患者有前列腺癌既往病史的情况下，可能不会考虑前列腺来源。由于这种复发性或转移性前列腺腺癌可能不表达前列腺标记物，却表达p63或其他器官特异性标记物（图4）。这时，谨慎的做法是选用一组抗体，包括PSA，PSMA，特别是NKX3.1。当然，也应该根据形态学的特征加做其他器官特异性标记物如结肠的CDX2、尿路上皮和乳腺的GATA3、肺的TTF-1和肾源性的PAX8等。由于一些前列腺腺癌会表达HepPar1，在怀疑肝脏病变的情况下，应添加其他肝脏标记物。
图4接受过雄激素阻断治疗的前列腺腺癌肿瘤细胞表现为不规则性萎缩(A)，AMACR染色较弱，但基底细胞标记物阴性(B，三染色)。复发性前列腺腺癌表现为萎缩性改变(C)；肿瘤细胞AMACR阳性，基底细胞标志物阴性(D
另附前列腺标记物（见表1）
参考文献
RossJ,LiG,YangXJ.ApplicationandPitfallsofImmunohistochemistryinDiagnosisofChallengingGenitourinaryCases[J].ArchivesofPathologyLaboratoryMedicine,,(3):-
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