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Contrast-enhancedultrasoundinthediagnosisofidiopathicRenalHematuriaindogs
PamelaDiDonato1,TizianaLiuti,JorgePerez-Accino,SilkeSalavatiSchmitz,AlexisTrivinoandMaurizioLongo*
1.CentroTraumatologicoOrtopedicoVeterinario，C.Festa9，Arenzano(GE)，Italy
.Royal(Dick)SchoolofVeterinaryStudiesandRoslinInstitute，TheUniversityofEdinburgh，RoslinEH59RG，UK
本文来自第49期东西部兽医杂志·犬猫泌尿系统疾病·德铭联众专栏
ISVPS内科专科国际课程
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摘要
摘/要
背景
特发性肾性血尿（IRH）通常发生在健康的大型狗，一般小于岁。其特点是不明原因的肾脏反复出血。通过排除原发性泌尿系统和系统性血尿的原因，以及通过膀胱镜对输尿管口的血尿喷射进行直接观察，可以达到最终诊断。
病例描述
—名8岁的雌性绝育惠比特犬，调查观察为期4周的慢性间歇性血尿史。体格检查、收缩压、广泛的实验室检查（包括凝血曲线和血小板计数）、尿培养、胸、腹部X线片、肺囊肿检查和双对比膀胱造影检查均不明显。B超显示，除了膀胱腔内可见的少量悬浮产回声物质外，无其它异常。在超声造影（CEUS）研究中，大量的回声不明物质在基波模式下从右侧输尿管膀胱交界处深入到膀胱腔。这种物质在谐波模式下更明显，增强了对比度。超声造影剂具有独特的特性，可以严格保持在血管内，而不会被肾间质捕获或消除。事实上，在CEUS研究中，微泡进入尿路管腔的存在被解释为活动性尿路出血的直接迹象。通过CEUS和B超对IRH进行诊断，并对患者进行广泛的实验室检查和定期随访。没有进行任何治疗，并且在1年的随访中，患者还活着，目前没有出现肉眼血尿的报道。
面对疫情不必恐慌
据作者所知，这是第一份描述CEUS用于IRH表征的报告。CEUS可以代表一种安全、无创、负担得起的替代膀胱镜或膀胱切开术的新技术，用于实时诊断IRH。
关键词
出血，犬，肾脏，膀胱。
导言
导/言
特发性肾性血尿（IRH）一般发生在岁以下的健康大型种犬中，没有性别偏向性（Berent和Weisse，年；Berent等人，年）。这种情况的特点是肾脏反复出血，原因不明（Kaufmann等人，年）。通过排除泌尿系统原发性血尿的原因或全身性疾病（血小板减少，遗传性或获得性凝血病和高血压）的其他原因，可以达到IRH的最终诊断（Kaufmann等，）。对IRH的明确诊断需要直接在輸尿管乳头交界处（UVJ）观察到淡红色的尿液喷射，这通常是通过膀胱镜检查来实现的，但是也已经描述了通过导尿管进行膀胱造口术（Gallagher，）。据作者所知，以前在医学和兽医学方面的报道都没有描述使用造影剂超声（CEUS）诊断IRH。
病例介绍
病/例/介/绍
一只8岁的雌性绝育惠比特犬被介绍到皇家(迪克)兽医学院(爱丁堡大学)，以调查为期4周的慢性间歇性宏观血尿史。狗没有其他下泌尿道症状，在所有排尿过程中，尿液出现变色，偶尔可见血块。这只狗接受了定期的跳蚤治疗；疫苗接种和驱虫最近刚完成。以前没有出血倾向或外伤史。没有海外旅行的历史，也没有蜱虫叮咬史。这只狗已经被转诊的兽医(RVS)治疗了一个短期的非甾体抗炎药和增强阿莫西林治疗，临床症状没有得到明显改善。转诊前的调查由RVS进行，包括以下内容：尿液分析显示尿比重(USG)为1.，pH6，血液3+和蛋白质3+；尿沉渣显示大量红细胞。尿液的细菌培养结果为阴性。血液学和血清生化显示尿素轻度升高(8.mmol/l,参考文献1.7-7.40mmol/l)，血红蛋白轻度升高19.7g/dl(1.00-18.00g/dl)，红细胞压积为58.0%(37%-55%)，怀疑与品种有关。血小板计数正常。腹部平片、肺囊肿图和双对比度膀胱造影显示，除了骨盆内膀胱轮廓位置不明确的临床意义外，没有其他异常。在我们的转诊中心，身体检查没有明显的异常，但是在触诊的背颈腹部出现不适的迹象。血尿的鉴别诊断包括凝血障碍、尿路感染或肾盂肾炎、肿瘤、创伤、尿路结石或IRH。重复全血计数和血清生化均在正常范围内。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体和纤维蛋白原均在参考区间内。颊粘膜出血时间小于4分钟。收缩压轻度升高(毫米汞柱)，但不至于太高被认为是出血的原因。从自主排尿和膀胱穿刺尿标本中重复的尿检显示相似的结果：宏观血尿，USG为1.，pH7，蛋白质3+，血液3+。沉积物显示大量红细胞，没有晶体、管型或炎症细胞的迹象。血红蛋白尿或肌红蛋白尿经离心排除。重复尿培养导致无细菌生长。胸腔X线摄片对排除肿瘤性/转移性改变没有影响。
采用多频微凸探头(CA13Esaote,Genova,意大利)对泌尿系统进行B超和CEUS研究。在CEUS上，机械指数设置在最低(0.08)，只有一个单一的焦点区域被定位，通过血管导管将第二代造影剂(SonoVue?Bracco,米兰,意大利)以推注方式注入头静脉，以评估整个泌尿道。每隔10分钟给药0.06毫升/公斤，然后注射3毫升0.9%氯化钠冲洗。图像被存储并随后进行分析。在B型超声检查中膀胱腔内可见适量悬浮回声物质（图1a）。在预对比度B模成像过程中，UVJ的喷流没有被清楚地看到。在CEUS上，在基波模式下，注意到来自右UVJ的间歇性回声物质射流。这一发现在谐波成像中更加明显，在谐波增强成像中，从右侧UVJ可以看到明显增强的移动物质的间歇性排泄（图1B）。没有发现从左输尿管口出现高回声喷射样物质的证据。膀胱粘膜下层，浆膜层和肌肉层增高可检测到正常的膀胱壁增强。在B型和CEUS中，输尿管、尿道和膀胱壁不明显。肾脏表现出正常的结构，大小和回声，除了单个左肾皮质囊肿（mm）被认为是偶然发现。两个肾脏在造影剂洗出过程中，皮质、皮髓质交界处的对比增强研究也并不明显。超声检查结果表明尿沉渣很可能与血尿相符，可能继发于右肾输尿管尿路出血。考虑最有可能的鉴别诊断是特发性肾/输尿管血尿。由于尿液微生物学检查阴性，影响泌尿生殖道的感染性疾病被排除。由于缺乏结晶尿，正常的腹部X线诊断和正常的B型以及泌尿系统的CEUS研究，认为不存在肿瘤性疾病或隐匿性尿石症。
IRH的诊断很可能起源于右肾。推荐使用能直接观察UVJ的膀胱镜检查和最终的血管CT(排除肾实质或肾盂的细微血管病变，包括动静脉畸形，毛细血管扩张和动脉瘤)，但主人予以拒绝。建议定期监测贫血征象和/或与下尿路疾病相一致的征象(尿道口，排尿困难和尿路阻塞)。一个月后，这只狗仍然有轻度间歇性血尿，全血细胞计数没有贫血或铁缺乏的迹象。在1年的随访中，该患者还活着，目前尚无宏观肉眼血尿的报道。
图1.在右UVJ切面下用造影剂后，B型（A）和双幅模式下B型（左）和对比增强模式（右）的膀胱长轴切面。
A-注意，大量悬浮的回声物质占据了膀胱的大部分内腔。
B-注意，大量回声不明物质在基波模式下（左）从右UVJ伸入膀胱腔。这种明显增强对比度，并且在谐波模式下更为明显（右；白色箭头）。
讨论
讨/论
IRH通常发生在岁以下且没有性别偏向的健康大型犬中(Berent和Weisse，；Berent等，)。这种情况的特征是原因不明的肾脏反复出血(Kaufmann等，)。在许多情况下，血尿是唯一的体征，但也可能发生因血块或全身性贫血而引起的尿路阻塞(Holt,)。在人类中，其定义为急性，间歇性或慢性血尿，血液学，放射学和尿液分析(除了存在红血球)评估没有明确的出血原因(Tawfiek和Bagley,）。通过排除泌尿系统原发性血尿的原因（创伤，炎性/感染性，多囊性肾脏疾病，肿瘤，尿路结石和肾血管异常）或系统性疾病（高血压，血小板减少，遗传性或获得性凝血病）（Kaufmann等，）。IRH的明确诊断需要在UVJ处直接观察血尿喷射，这通常是通过膀胱镜检查来实现的，但是也已经描述了通过尿道导管插入术进行膀胱造口术（Gallagher，）。通常，如果如本例所述，血尿是唯一报道的临床症状，则无需进一步治疗，但需要定期检查细胞体积或血细胞比容监测。如果出血严重，则必须进行医学和外科手术治疗，电灼和/或硬化疗法/化学灼烧(Berent和Weisse,;Berent等，)。如果单侧疾病已被记录且无法控制，则建议进行肾切除术(Berent和Weisse,；Berent等,；Holt,；Stones等，）。这是值得商榷的，因为超过5%的患者可以发展为双侧疾病，并且因为病变似乎发生在肾盂而不是肾实质内（Berent和Weisse，；Berent等，；Gallagher，）。在人类医学中，IRH被认为与肾盂血管瘤破裂，血管异常和继发性自发性出血有关（Tawfiek和Bagley，），而在兽医学中，原因尚不清楚（Berent等人，）。即使在许多情况下，组织病理学很少能够确定病因(Holt,；Stone等，)，在狗中也提出了与人类相似的病因学(Hawthorne等，)。在这里描述的情况下，包括收缩压测量，凝血测试和血小板计数，微生物学尿液分析，超声造影和腹部超声在内的广泛检查被用来排除其他一些可能的局部或全身性血尿原因。
本病例报告的重点是突出一种新颖的诊断成像技术，用于可视化推测的输尿管出血，通过使用先进的超声造影剂（CM）和软件来启用膀胱CEUS和UVJ来增强尿液喷射的可视化。与膀胱镜直接显示UVJ相比，使用CEUS作为输尿管射流的一部分能够可视化血液具有更少的侵入性。在当前情况下，在增强造影过程中以基波模式记录的大量回声射流最有可能与红细胞和微泡的结合有关。由于增加了微气泡的显著性(Darge,)，同时抑制了来自静止组织（例如腔内血凝块）的信号，使用谐波模式时，这一发现甚至更加明显。因此，即使在膀胱腔内存在大量回声物质，CEUS谐波成像也被证明可用于识别喷射。所使用的CM是由由磷脂膜外壳覆盖的惰性气体（六氟化硫）的小(＜7nm)微气泡制成的。它保留在血管内，并产生非线性谐波效应，可以使用对比谐波超声将其选择性地从组织或基波信号中分离出来(Darge,年）。这些微气泡足够小，能够穿过毛细血管并通过肺被清除，导致长期持续存在血液中。因此，与计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）中使用的CM不同，它迅速扩散到血管外间隙，超声CM具有严格限制在血管腔内的特征，而不受肾间质捕获或消除（Cagini等人，年）。
事实上，在CEUS研究中，微泡进入尿道腔的现象应代表尿路活动性出血的直接迹象。在医学上已经描述了使用CEUS检测实质内和实质外活动性出血，这被视为微气泡或高回声带的外渗/聚集（Miele等人，）。
与膀胱镜检查甚至膀胱切开术相比，该技术是一种安全且无创的替代方法，不需要全身麻醉、内窥镜设备或大量培训。即使没有患者镇静，对比研究的耐受性也很好。在猫和狗中服用CM均无肾*性或任何死亡风险增加（Seiler等，）。IRH的间歇性会妨碍其诊断。但是，这也是膀胱镜检查的局限性，如果在检查时没有活动性出血，则可以显示出基本正常的尿液喷射，从而导致重复麻醉。该病例的局限性包括缺乏明确的组织病理学诊断和膀胱镜检查，无法将CEUS结果与金标准诊断IRH进行直接比较。据作者所知，这是第一份描述使用CEUS表征IRH的报告。CEUS可以代表一种安全，无创，可重复，可负担的新颖替代技术，可用于实时诊断犬IRH的膀胱镜或膀胱切开术。为了探索该技术的实用性，有必要针对更多的患者进行前瞻性研究，并进行膀胱镜检查或手术证实。
作者的贡献
构思与设计：MaurizioLongo,PamelaDiDonato,andTizianaLiuti.Acquisition,analysis,andinterpretationofdata:MaurizioLongo,PamelaDiDonato,TizianaLiuti,JorgePerez-Accino^SilkeSalavatiSchmitz,andAlexisTrivino.Draftingthearticle:MaurizioLongo,PamelaDiDonato,andJorgePerez-Accino.Revisingarticleforintellectualcontent:MaurizioLongo,PamelaDiDonato,TizianaLiuti,JorgePerez-Accino,SilkeSalavatiSchmitz,andAlexisTrivino.Finalapprovalofthe
