健康科普行动
丨作者：医院泌尿外科邓建华李汉忠
肾上腺皮质癌(adrenocorticalcarcinoma,ACC)是一种罕见的高度侵袭性的恶性内分泌肿瘤。其发病率约为0.7～2.0/年·百万人，在1～4岁和40～50岁人群中发病率较高，且女性较男性容易患病，预后较差，5年总生存率仅在15%~44％之间。
肿瘤分期是肾上腺皮质癌的关键预后因素，I期患者预期5年生存率为80％，而IV期5年生存率为13％。约2/3的局部疾病患者复发，需要进行全身化疗为主的综合治疗。
肾上腺皮质癌有哪些症状？
部分肾上腺皮质癌是有功能的(指具有激素分泌功能)，可引起库欣综合征和/或男性化，有些则是无功能的，表现为上腹部肿块或经体检偶然发现。
肾上腺皮质癌患者起病急骤，出现腹部包块，伴发热，性激素过量分泌、女性眉毛浓黑、月经不规律或消失、性器官改变等，有典型的皮质醇增多症表现：如满月脸、水牛背、向心性肥胖、毳毛增多、痤疮、宽大紫纹和皮肤易青肿等。
肾上腺皮质癌患者应做哪些检查？
疑似肾上腺皮质癌的患者均应进行仔细评估，包括病史、临床症状以及肾上腺皮质激素自主分泌过量的体征。
详细的激素检查包括：血清皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、尿游离皮质醇、17-羟孕酮、脱氢表雄酮、睾酮、雌二醇的测定及大小剂量地塞米松抑制试验。此外，必须注意要排除嗜铬细胞瘤（有无典型的头晕、心悸、冷汗等临床症状、血尿儿茶酚胺水平和MIBG显像）。
另外要进行基因检测，确定有无Lynch综合征、Li-Fraumeni综合征及Beck-W综合征等，其他基因如TP53、SF-1、IGF-2、DL7、BUB1和PINK1，以及微卫星灶不稳定（MSI）、MMR对诊断和治疗均有所帮助。
高度怀疑肾上腺皮质癌的患者除腹盆断层成像（CT或MRI）之外，还应进行胸部CT检查，辅助治疗决策。如怀疑转移性病变则需行骨扫描和头颅CT，必要时行PET-CT检查以确定肿瘤性质。
注意
疑似肾上腺皮质癌的患者，不建议行肾上腺活检，除非转移性疾病无法进行手术时，需活检病理，以辅助诊断并行进一步的肿瘤治疗。
肾上腺皮质癌患者该如何治疗？
手术治疗
完整外科切除是可能治愈肾上腺皮质癌的方法之一。
对于潜在可切除的Ⅰ、Ⅱ期肿瘤，根据ENSAT分期标准，将完整外科切除作为初始治疗。由于大多数患者有皮质醇增多症，会出现一定程度的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴抑制，因此需要给予糖皮质激素，以防止术后出现肾上腺皮质功能减退。
当肿瘤已侵犯邻近器官时，往往需要扩大手术，整块切除受累的器官，如肾、肝、脾、胰腺、胃和结肠（血管内侵犯或癌栓并非手术禁忌症）。肾上腺皮质癌常通过淋巴引流途径扩散，应切除可疑的淋巴结。
一项来自德国例肾上腺皮质癌患者研究显示，在肾上腺皮质癌根治性切除术中行常规淋巴结清扫术有获益。同未接受淋巴结清扫术者相比，接受淋巴结清扫术患者的肿瘤复发和疾病相关死亡风险显著下降(HR0.54，95%CI0.29-0.99)。如肿瘤不能完全切除，仍提倡将最大程度减瘤作为提高生存率的一种方法。然而治疗决策必须个体化，应充分考虑潜在的肿瘤生物学行为、进展速度及其组织学分级。
对于晚期的功能性肿瘤，减瘤术可能有助于控制激素分泌过多带来的并发症，并提高治疗的效果。一些回顾性研究显示，采用腹腔镜手术处理T2期以上肾上腺皮质癌后，复发更频繁且更早，无病生存期也更短。
全身化疗
顺铂为基础的EDP方案
高级别、不可切除患者的预后差，生存时间常仅有3-9个月，采用内科姑息治疗可延长生存时间。局部晚期肿瘤患者，可以静脉使用顺铂为基础的新辅助化疗较为获益，但该治疗未被作为一种标准方案。目前关于对肾上腺皮质癌行腹腔镜切除存在争议，开腹手术治疗仍然是Ⅱ期以上的标准方案。
口服米托坦治疗
使用米托坦辅助治疗依据肿瘤分期、切除的完整程度及增殖率这3个主要的预后因素。建议对复发风险高的患者使用口服米托坦辅助治疗：组织学上高级别病变(Ki-67＞10%，超过20个核分裂象/50HPF)；术中有肿瘤播散或破裂者；以及低级别但有血管或包膜侵犯的体积较大肿瘤。
米托坦辅助治疗可改善Ⅱ到Ⅳ期肾上腺皮质癌术后患者的结局。一项例肾上腺皮质癌患者的回顾性研究显示，米托坦组与对照组相比无复发生存期更长、病死率也更低。米托坦治疗的耐受性较好，3级胃肠道事件占15%-20%，如恶心、呕吐、血清γ-谷氨酰转肽酶升高和3级神经系统事件(意识模糊、共济失调、眩晕)，但这些不良反应见于高剂量米托坦治疗的患者；在接受较低剂量治疗的患者中少见。
对于组织学证实完全(R0)切除且分期为Ⅰ、Ⅱ期肿瘤患者，以下情况可密切观查，定期随诊：Ⅰ期或Ⅱ期肿瘤、组织学证实完全(R0)切除，Ki67指数≤10%，肿瘤大小5cm，并且无血管或肿瘤包膜侵犯的镜下证据。对高危肾上腺皮质癌患者持续给予5年的米托坦辅助治疗。对于低危肾上腺皮质癌患者，治疗至少2年，中位治疗持续时间为29个月。
总之，对于新确诊且拟行手术的患者，或正在治疗中以及仍在带瘤状态、身体状况差的患者，需要谨慎评估后再决定。而对于早期癌症经根治性手术后体内已经没有肿瘤，且全部治疗均已结束、已康复的患者，可不必要一直贴着“恶性肿瘤”的标签，而应回归正常生活。
疫情期间小贴士
问
哪些医疗机构可以接诊发热或疑似感染肾上腺皮质癌(肾上腺皮质癌)？
答
具备发热门诊、泌尿外科、内分泌科的医疗机构
各级卫健委指定的定点医疗机构
问
哪些肾上腺皮质癌需要到发热门诊就诊？
答
肾上腺皮质癌中的发热及疑似病例应首先进行预诊分诊，测量体温并由专门人员指引到指定发热门诊就诊。
问
疑似病例的判断标准是什么？
答
流行病学史
①发病前14天内有高风险地区本地病例持续传播地区的旅行史或居住史
②发病前14天内曾接触过来自有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者
③有聚集性发病或与新型冠状病*感染者有流行病学关联
临床表现
①发热
②胸部CT影像学特征
早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显
进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见
③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少，肾上腺皮质癌感染早期可能不出现典型的血细胞计数变化
问
呼吸道病*感染常规8项检测阳性，能排除新冠状病*感染吗？
答
不能排除
根据现有临床案例，新冠状病*感染的肺炎患者可合并甲流/乙流病*、肺炎支原体等病原体感染
问
肾上腺皮质癌可以做胸部CT检查吗？
答
放射学检查频率决定于病情变化及辐射剂量
为了安全起见，建议肾上腺皮质癌患者在知情同意后做胸部CT检查，并采取甲状腺、性腺保护措施
问
肾上腺皮质癌可以服用抗病*药洛匹那韦/利托那韦吗？
答
基于动物实验研究和有限的人类报告，该药似乎不会增加治疗结局的风险
权衡利弊，当潜在益处大于药物的潜在肝损风险时，选择用药
问
疫情流行期间应常规进行内分泌检查吗？
答
疫情流行期间应进行常规内分泌检查
问
疫情流行期间服药应注意什么？
答
疑似病例及未痊愈的确诊病例不建议增加剂量
应注意手的清洁卫生和戴口罩
问
肾上腺皮质癌患者可以接种新冠疫苗吗？
答
肾上腺皮质癌患者肿瘤完整切除，身体状况良好，可接种新型冠状病*疫苗
日常小贴士
肾上腺内分泌检查及影像学检查
24hUFC、ACTH、血F，过夜小剂量地塞米松抑制试验、肝肾功、NSE、脱氢表雄酮、睾酮、甲功
影像学检查：CT、MRI或生长抑素受体显像；PET-CT
检测血药浓度
夜间停药
清晨采血测谷浓度
服药日记
米托坦及依托泊苷用量、氢化可的松用量，剂量增加记录
保肝、护胃、营养神经等药物用法
剂量递增模式及漏服情况
是否牛奶或巧克力与米托坦同服
联合治疗的注意事项
不良反应记录，饮食情况记录、药物对精神、睡眠、食欲、大小便等的影响
医院肾上腺皮质癌(ACC)诊治流程
作者简介
邓建华
博士，医院泌尿外科
主要研究方向：泌尿系肿瘤的临床研究及外科治疗。完成数百例腹腔镜肾上腺肿瘤、肾肿瘤、膀胱癌及前列腺癌等及TUR手术。
是美国泌尿外科学会会员，北京医学会罕见病分会泌尿学组委员，尿路修复与重建学组委员，数字泌尿外科学组委员，北京医学奖励基金会专家委员会委员。Urology、CancerCommunications、BrazilUrology、中华医学杂志等审稿人，《协和医学杂志》青年编委。承担省部级课题2项，第一作者发表论文39篇，参编《吴阶平泌尿外科学》、《内分泌外科学》、《肾癌多学科综合诊断与鉴别诊断》、《国家卫计委泌尿外科四级腔镜手术教材》等著作。曾获年北京医学会疑难病例讨论第一名，全国青年泌尿外科医师演讲大赛第二名。年在加州大学旧金山分校及斯坦福大学医学院参观访学，同年完成北京协和医学院和芝加哥大学医学院师资培训。
李汉忠
医院泌尿外科学科带头人，主任医师，教授，博士生导师，香港中文大学荣誉教授
中国医师协会泌尿外科医师分会常委委员、北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会荣誉主任委员、北京医学会泌尿外科学分会前主任委员、中华医学会泌尿外科学分会前常务委员、《中华泌尿外科杂志》编委、《协和医学杂志》副主编、《中华外科杂志》编委。
曾获得中华医学科技奖、华夏医学奖，获评“首都十大健康卫士”“全国卫生系统先进工作者”“金膀胱镜奖”“金柳叶刀奖”“中国医师奖”“北京市高校教学名师奖”。国内外发表专业论文多篇，其中SCI数十篇，专著10余部。
编辑：刘洋赵娜
审校：李娜李玉乐董哲
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