临床研究膀胱鳞状细胞癌和膀胱腺癌的临 [复制链接]

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作者

任昊天1李宁阳1翟天元1司惠妍2姚文诚1王*1李松超1贾占奎1杨锦建1

作者单位

1医院泌尿外科；

2医院乳腺外科

引用本刊

任昊天,李宁阳,翟天元,等.膀胱鳞状细胞癌和膀胱腺癌的临床病理特征及预后分析[J].中华泌尿外科杂志,,42(3):-.

DOI:10./cma.j.cn--

目的

探讨膀胱鳞状细胞癌（SqCC）和膀胱腺癌的临床病理特征及预后相关因素。

方法

回顾性分析医院年10月至年1月收治的例膀胱非尿路上皮癌（NUBC）患者的病例资料。男78例，女29例，男女比例为2.69∶1；中位年龄62.0（51.0，72.0）岁。根据组织学类型将患者分为SqCC组、脐尿管腺癌组和非脐尿管腺癌组。SqCC组55例，男40例，女15例；年龄69.0（58.0，75.0）岁；有吸烟史14例；就诊原因为血尿35例，膀胱刺激征13例，排尿困难2例，疼痛5例；肿瘤位于前后壁18例，侧壁27例，三角区8例，顶壁2例；肿瘤直径4.5（3.0，6.0）cm；肿瘤单发37例，多发18例；行根治性膀胱切除术38例，膀胱部分切除术4例，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）9例，介入手术2例，未手术2例。脐尿管腺癌组20例，男14例，女6例；年龄53.5（43.5，57.8）岁；有吸烟史6例；就诊原因为血尿16例，膀胱刺激征1例，疼痛2例，无症状1例；肿瘤位于前后壁4例，顶壁16例；肿瘤直径3.0（2.0，4.8）cm；肿瘤单发18例，多发2例；行膀胱部分切除术16例，根治性膀胱切除术1例，TURBT1例，未手术2例。非脐尿管腺癌组32例，男24例，女8例；年龄55.0（46.3，70.8）岁；有吸烟史11例；就诊原因为血尿16例，膀胱刺激征3例，排尿困难1例，疼痛7例，无症状5例；肿瘤位于前后壁17例，侧壁7例，三角区5例，顶壁3例；肿瘤直径3.6（2.0，4.5）cm；肿瘤单发23例，多发9例；行根治性膀胱切除术11例，膀胱部分切除术9例，TURBT9例，未手术3例。3组年龄、就诊原因、肿瘤直径、肿瘤部位、手术方式差异均有统计学意义（P0.05）。比较3组的临床病理特征和预后差异，并应用Cox比例回归风险模型分析影响预后的危险因素。

结果

本研究例中，91例获得随访，总体随访率85.1%。中位随访时间26（7，48）个月，3、5年总生存率分别为54.1%和42.2%。SqCC组术后接受化疗11例，放疗3例，膀胱灌注治疗12例；术后复发10例；淋巴结转移17例；远处转移19例；pT分期pTx期5例，pT1～pT2期36例，pT3～pT4期14例；肿瘤分化未知19例，高分化4例，中分化24例，低分化8例。脐尿管腺癌组术后接受化疗7例；术后复发3例；淋巴结转移2例；远处转移2例；pT分期pTx期1例，pT1～pT2期16例，pT3～pT4期3例；肿瘤分化未知9例，高分化3例，中分化5例，低分化3例。非脐尿管腺癌组术后接受化疗3例，放疗1例，膀胱灌注治疗11例；术后复发10例；淋巴结转移5例；远处转移4例；pT分期pTx期6例，pT1～pT2期21例，pT3～pT4期5例；肿瘤分化未知14例，中分化8例，低分化10例。3组术后行膀胱灌注治疗和远处转移比例的差异有统计学意义（均P＜0.05）。单因素分析结果显示性别、年龄、手术方式、淋巴结转移、远处转移、pT分期、肿瘤分化、组织学类型是影响预后的危险因素（均P＜0.05）。多因素分析结果显示女性（HR=2.，P=0.）、远处转移（HR=2.，P=0.）是影响患者预后的独立危险因素。

结论

SqCC和膀胱腺癌临床罕见，预后较差，常表现为血尿，首选手术治疗，其中SqCC和非脐尿管腺癌首选根治性膀胱切除术，脐尿管腺癌首选扩大性膀胱部分切除术。女性、远处转移是影响患者预后的独立危险因素。

膀胱肿瘤是我国最常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，临床上膀胱肿瘤多为尿路上皮肿瘤，膀胱非尿路上皮肿瘤（non-urothelialbladdercancer，NUBC）占膀胱肿瘤的5%～7%［1-2］。NUBC根据组织类型又可分为上皮起源肿瘤和非上皮起源肿瘤，上皮起源肿瘤包括鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma，SqCC）、腺癌和小细胞癌，非上皮起源肿瘤包括肉瘤、癌肉瘤、副神经节瘤、黑色素瘤和淋巴瘤［1-4］。SqCC是一种罕见的膀胱恶性肿瘤，占膀胱恶性肿瘤的3%～5%，有血吸虫病性SqCC和非血吸虫病性SqCC两种亚型，两者具有不同的流行病学和临床病理特征［5-7］。腺癌同样是一种罕见的膀胱恶性肿瘤，占膀胱恶性肿瘤的0.5%～2.0%，根据组织学来源分为脐尿管腺癌和非脐尿管腺癌［8-9］。

大多数NUBC就诊时已为晚期，恶性程度高，预后较差。由于发病率低，目前对此类疾病治疗模式的循证医学证据并不多。本研究回顾性分析年10月至年1月医院收治的例病理确诊为SqCC和膀胱腺癌患者的病例资料，探讨影响此类患者预后的临床病理特征。

一、一般资料

本研究例，男78例，女29例，男女比例为2.69∶1。中位年龄62.0(51.0,72.0)岁。根据组织学类型将患者分为SqCC组、脐尿管腺癌组和非脐尿管腺癌组，SqCC组均无血吸虫接触史。3组一般情况比较见表1，其中年龄、就诊原因、肿瘤直径、肿瘤部位、手术方式3组差异有统计学意义（均P＜0.05）。随访时间定义为从病理确诊开始至患者死亡或最后一次随访的时间。

二、统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据。正态分布的计量资料采用Mean±SD描述，非正态分布的计量资料采用M（Q1,Q3）描述；符合正态分布和方差齐性检验的组间比较采用单因素方差分析，不符合者采用Kruskal-Wallis等级检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。研究终点为总生存期。单因素生存分析采用Kaplan-Meier法和log-rank法对生存率进行分析比较，将P＜0.1的指标纳入多因素Cox比例回归风险模型，分析影响预后的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

一、术后情况

3组患者术后资料比较见表2，3组术后膀胱灌注治疗（P=0.）和远处转移（P=0.）的差异有统计学意义。其中pT3～pT4期SqCC、腺癌的淋巴结转移率分别为57.1%(8/14)、12.5%(1/8)，远处转移率分别为42.9%(6/14)、25%(2/8)。

二、随访情况

本研究例中，91例获随访，总体随访率为85.1%。中位随访时间26（7,48）个月。总体中位生存时间为41(9,未达到)个月，其中SqCC组中位生存时间为17(7,未达到)个月，非脐尿管腺癌组中位生存时间为47(26,未达到)个月，脐尿管腺癌组因随访时间较短且死亡病例较少未得出中位生存时间。本研究总体的3、5年总生存率分别为54.1%和42.2%。3组的生存曲线见图1，组间比较差异有统计学意义（χ2=6.，P=0.）。其中SqCC组3、5年总生存率分别为45.0%和34.7%；非脐尿管腺癌组和脐尿管腺癌组3年总生存率分别为50.6%和66.9%，5年总生存率均未得出。术后接受放疗患者的中位生存时间为7（2，30）个月；术后化疗患者的中位生存时间为30（7，74）个月，术后未化疗患者的中位生存时间48（10，未达到）个月。

三、预后生存的影响因素分析

单因素分析结果见表3，患者的性别、年龄、手术方式、淋巴结转移、远处转移、pT分期、肿瘤分化、组织学类型是影响预后生存的危险因素（均P＜0.05），多因素分析结果显示女性（P=0.）、远处转移（P=0.）是影响预后生存的独立危险因素（表4）。

既往国内外学者一致认为NUBC是罕见病，临床上90%～95%的膀胱肿瘤为尿路上皮肿瘤，NUBC占膀胱肿瘤的5%～7%，其中SqCC和腺癌为主要的组织类型，分别占膀胱肿瘤的3%～5%和0.5%～2.0%［1-4］。目前已发表的研究多是关于NUBC的流行病学特征分析，而国内尚无关于NUBC的大样本临床研究。我们通过单中心样本对SqCC和腺癌的临床特征进行比较，并对总体进行生存分析，探讨不同临床特征、治疗方法与预后之间的关系。

研究结果表明，NUBC患者中男性发病率高于女性［4］，本研究男女比例为2.69∶1，且男性患者生存率高于女性患者，差异有统计学意义。SqCC好发于60～70岁，发病有男性倾向［6-7］，本研究SqCC组的男女比例为2.67∶1，发病年龄中位值69.0（58.0，75.0）岁，与文献报道一致。腺癌好发于50～60岁，发病有男性倾向［8-10］，本研究脐尿管腺癌组和非脐尿管腺癌组的男女比例分别为2.33∶1和3.00∶1，发病年龄中位值分别为53.5（43.5，57.8）和55.0（46.3，70.8）岁，与文献报道一致。本研究中3组发病年龄差异有统计学意义，脐尿管腺癌组和非脐尿管腺癌组患者发病年龄均小于SqCC组。

NUBC的临床症状与尿路上皮癌类似，但以肉眼血尿为就诊原因的患者较多［1，11-12］，本研究中62.6%（67/）的患者就诊原因为肉眼血尿，其中SqCC、脐尿管腺癌、非脐尿管腺癌组分别为63.6%（35/55）、80.0%（16/20）、50.0%（16/32），与文献报道一致。根据文献报道SqCC好发于膀胱三角区及侧壁［13］，本研究SqCC组中49.1%（27/55）发生于侧壁。发生于三角区及侧壁的原发性非脐尿管腺癌进展较快，就诊时多已侵犯肌层［13］。本研究中发生于三角区及侧壁的非脐尿管腺癌患者较少，占37.5%（12/32），前后壁多发，占53.1%（17/32）；脐尿管腺癌则全部位于顶壁及前后壁。本研究中3组肿瘤好发部位差异有统计学意义。

Ploeg等［4］研究认为相对于尿路上皮癌，T3～4期SqCC和腺癌患者通常表现出较低的淋巴结转移率和远处转移率，SqCC和腺癌的淋巴结转移率分别为10%～25%、16～26%；远处转移率分别为8.0%～27.7%、16.7%。本研究中，T3～4期SqCC和腺癌的淋巴结转移率分别为57.1%（8/14）和12.5%（1/8）；远处转移率分别为42.9%（6/14）和25.0%（2/8），与文献结果的差异可能与本院T3～4期SqCC和腺癌患者数量较少有关。本研究中3组远处转移率差异有统计学意义，SqCC组相对于腺癌组表现出更多的转移倾向，这可能是SqCC预后较差的原因。

对于NUBC的治疗，手术是首选治疗方式。本研究中93.5%（/）的患者行手术治疗。对于局部肿瘤，术前评估能切除大部分病灶者均可考虑手术，但目前临床上对于T4b期或一般情况良好的伴远处转移患者，也应考虑手术治疗，故我们建议对于NUBC患者，应联合肿瘤科等科室进行多学科会诊，首先考虑手术治疗。欧洲泌尿外科学会指南［14］将非肌层浸润性NUBC归类为高危膀胱肿瘤，建议患者一旦确诊应立即行根治性膀胱切除术，且文献报道相对于尿路上皮癌，NUBC患者就诊时接受根治性膀胱切除术的比例更高［1-2，11，15-17］。本研究中46.7%（50/）的患者行根治性膀胱切除术，且3组的手术方式差异有统计学意义，SqCC组和非脐尿管腺癌组中接受根治性膀胱切除术的患者比例分别为69.1%（38/55）和34.4%（11/32），脐尿管腺癌组中80.0%（16/20）的患者接受膀胱部分切除术，但均未行扩大膀胱部分切除术，可能与本院对脐尿管腺癌治疗模式的了解有限相关。

目前，对NUBC综合治疗达到完全缓解的相关文献较少。本研究中19.6%（21/）的患者术后接受了以铂类为基础的联合化疗，接受化疗患者的中位生存时间为30个月，而未接受化疗患者的中位生存时间为48个月，单因素分析结果显示术后化疗不是影响患者预后的因素，未发现患者从化疗中获益。本研究中仅3.7%（4/）的患者接受了术后局部放疗，此类患者的中位生存时间仅7个月，未发现患者从放疗中获益。

研究结果显示，SqCC和腺癌患者的5年生存率分别为18%～31%和1.9%～22.9%［1，4，12］。本研究所有患者的3、5年总生存率分别为54.1%和42.2%，SqCC组的3、5年总生存率分别为45.0%和34.7%，非脐尿管腺癌组和脐尿管腺癌组的3年总生存率分别为50.6%和66.9%。本研究所有患者中位生存时间为41个月，SqCC组和非脐尿管腺癌组的中位生存时间分别为17个月和47个月，脐尿管腺癌组因随访时间较短且死亡病例较少未得出中位生存时间。Ploeg等［4］认为，SqCC患者的生存率低于腺癌患者。但Arslan等［12］的研究中，SqCC组和腺癌组的中位生存时间分别为22.0个月和21.0个月，差异无统计学意义。本研究中3组生存曲线差异有统计学意义，SqCC组预后差于脐尿管腺癌组和非脐尿管腺癌组。

本研究所有患者单因素分析结果显示性别、年龄、手术方式、淋巴结转移、远处转移、pT分期和肿瘤分化是影响预后的危险因素，多因素分析结果显示女性、远处转移是影响患者预后的独立危险因素，女性患者的死亡风险是男性患者的2.倍，远处转移患者的死亡风险是非远处转移患者的2.倍。因此，早期诊断、