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RebeccaA.Packer,MS,DVM,DACVIM(Neurology/Neurosurgery)
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借力癌症免疫学和遗传学方面的研究增多的东风，兽医肿瘤学也得到快速发展。在美国dvm网站的网络培训，SueEttinger,DVM,DACVIM(Oncology)为大家介绍肿瘤学的一些最新进展，包括最近临床试验的结果，讨论了新批准的兽用药物和分子检测方法。讨论主题包括肥大细胞瘤、淋巴瘤和骨肉瘤的新疗法，以及尿路上皮癌的新型诊断测试，其中包括移行细胞癌和前列腺癌。
肥大细胞瘤
Tigilanoltiglate替格洛醇惕各酸于年11月获得FDA批准，是一种可用于治疗犬的非转移性皮肤肥大细胞瘤的药物。替格洛醇是一种蛋白激酶C激活剂，源自澳大利亚雨林的一种植物（树浆果Blushwood），可在7天内促进肿瘤迅速毁灭。它可用于非转移性皮肤肥大细胞瘤的所有分期，以及肘部或踝关节处或远端的皮下肥大细胞瘤。
根据一项多机构的开放式的研究，替格洛醇的使用剂量得到了优化。剂量根据用药当天检查到的肿瘤体积（肿瘤体积=?[长（cm）×宽（cm）×深度（cm）），每体积肿瘤应给予50%的药物剂量。可治疗的最大肿瘤体积为10cm3，最小和最大剂量分别为0.1和5mg（欧盟批准的最大剂量为4mg）。
治疗方案中包括合并用药（图1）。在注射替格洛醇前2天先给予泼尼松，并逐渐减量，持续10天。从肿瘤内注射替格洛醇当天开始，给予组胺1型阻滞剂（苯海拉明）和组胺2型阻滞剂（法莫替丁），并持续7天。肿瘤内注射会导致局部肿胀和组织反应，并且所产生的肿瘤坏死物会导致开放性伤口。Ettinger老师说，与标准伤口不同，替格洛醇注射伤口通常无需覆盖或保护，并且允许宠物舔吮伤口。与典型伤口的处理不同，处理这种伤口需要接受一些必要的培训。在大多数接受研究的患犬中，伤口在4至6周内完全愈合，98％的患犬到12周时已完全治愈。
图1.替格洛醇经肿瘤内注射治疗犬非转移性皮肤肥大细胞瘤肿瘤。
有多机构、双盲、交叉研究评估了药效。该研究共纳入了只狗。在单次剂量治疗28天后，接受治疗的狗有75％得到完全缓解（CR），有5％部分缓解，总缓解率为80％。相比之下，对照组由于仅使用泼尼松而只有5％的完全缓解率，具有显著统计学意义（P.）。有20％的犬第一次注射时没有完全缓解继续安排第二次注射，这之后完全缓解率增加到87％。在第12个月时，有88％的狗仍无肿瘤复发。不良反应的程度较轻（1或2级）。大多数（61％）与治疗作用机制有关，包括伤口、疼痛和跛行。其他的不良反应事件通常包括呕吐、腹泻和食欲不振。
淋巴瘤
Ettinger老师还介绍了淋巴瘤的最新治疗方法。并指出犬主拒绝为患犬治疗淋巴瘤的原因中，所需费用和治疗引起的不良反应通常为主要因素。通常，多药联合治疗需要兽医频繁随访。
Rabacfosadine（核苷类似物PMEG）是目前有治愈希望的一种药物。Rabacfosadine已获得FDA批准，在一定条件下可用于治疗任何类型的淋巴瘤（B细胞、T细胞、皮肤、新诊断或复发病例）。该药物可单独使用或与多柔比星联用，根据所使用的治疗方案，仅需治疗5至6次。尽管Rabacfosadine比某些常规化疗药物更昂贵，但由于复诊次数减少，因此总成本往往也比较低。
当单独使用时，Rabacfosadine静脉输注30分钟，每21天共进行5次治疗。当与多柔比星联合给药时，Rabacfosadine每3周与多柔比星交替使用一次，每种药物共治疗3次。条件允许时，Rabacfosadine必须仅按说明书指导使用，但是，可以同时使用止吐药、止泻药和皮质类固醇。最初的研究招募了从未治疗过的患犬以及之前治疗失败的患犬。尽管如此，Rabacfosadine的总体缓解率仍达到77％，其中45％的患犬达到完全缓解。与多柔比星合用时，总缓解率为84％（完全缓解为68％，部分缓解为16％）。
总的来说Rabacfosadine的耐受性良好，有大多数抗癌疗法的典型不良反应，包括低氧、食欲不振、腹泻、呕吐和体重减轻等。为了最大程度地减少这些不良反应事件，Ettinger老师在每次给予Rabacfosadine后会给药马罗匹坦或卡莫瑞林保持一周。中性粒细胞减少症可能会出现，但通常是轻度至中度。且大多数不良事件均为轻度至中度（1或2级）。Rabacfosadine特有的不良事件包括耳炎、皮肤病反应（主要是影响耳廓和腹侧腹部）和肺纤维化。有4％的病例会出现肺部病变，为特异体质反应。当出现这种情况，倾向于延后出现，约在治疗后5个月。因此，建议在首次给药之前做胸部X线作为基准X线片，此后每2至3个月复查一次。由于呼吸道并发症的可能，西高地白梗犬禁用Rabacfosadine。
Ettinger老师提供了Rabacfosadine的一些常见问题的答案。疗效和安全性得到改善，针对给药频率和速率。即用药频率不应比每21天更频繁，速率也不应以比30分钟更快或更慢。药瓶是一次性的，给药后如有剩余药物必须丢弃。Rabacfosadine不会穿过血脑屏障。它不是多药耐药性（MDR1）突变的底物，有MDR1突变的患犬亦可按标准剂量使用。Ettinger老师提到另一个常见的问题是Rabacfosadine是否可以达到5次剂量上限后重复使用。她认为不能连续重复这个给药周期，但如果复发，则可以重复该周期。
另一项正在进行的多机构附加研究纳入了例B细胞和T细胞的淋巴瘤患犬，如结果能证实rabacfosadine的疗效和安全性，预计该药物将获得FDA批准。
根据研究数据，Ettinger老师更偏爱CHOP（环磷酰胺、盐酸多柔比星、硫酸长春新碱和泼尼松）方案作为B细胞淋巴瘤的首选治疗。然而，Rabacfosadine单独使用或与多柔比星联用仍是她的二线方案。她认为，关于T细胞淋巴瘤病例的治疗方案尚未达成共识，且预后较差。在权衡泼尼松是否应在治疗时同时给药，Ettinger老师提及两项近期研究，其结果均表明在多药物联合疗法同时使用泼尼松，结局并无显著差异。尽管在淋巴瘤病例中泼尼松仍然常用，但是对于禁用泼尼松（例如糖尿病、不受控制的肾上腺皮质机能亢进）或不能耐受皮质类固醇副作用的患犬来说，这些研究成果非常有用。
尿路上皮癌
尿路上皮癌（包括膀胱、尿道和前列腺移行细胞癌[图2]）的最新消息不是治疗，而是诊断测试。CADETBRAF试验（AntechDiagnostics）是一项新兴的分子检测方法，可检测尿液中的尿路上皮癌DNA，无需侵入性检测，并且可以提早诊断。据以往病例来看，尿路上皮癌的确诊通常都已是晚期。在影像学检查或手术活检诊断尿路上皮癌之前，常会误诊为复发性尿路感染病例。
Ettinger老师说，在确诊时一般有15％的病例出现局部淋巴结转移，而20％的病例已有远处转移。检测尿液生物标志物的BRAF检测可能实现早期诊断，因为比较于以前避免侵入性检测而不得不推迟的情况相比，非侵入性检测在病程较早时可发现病症，也更容易让主人接受。
图2.膀胱移行细胞癌。
使用微滴式PCR仪器，能筛查含有BRAF基因突变的细胞，该突变提示患犬存在易患尿路上皮癌的体质。BRAF测试仅能通过Antech公司产品，需要40ml尿液（如果尿液收集有问题的话，更少容量的尿样也可以做检测）。本测试必须使用排泄的尿液样本，因为这样可获得尿道所有区域的脱落细胞，包括前列腺或尿道肿瘤。尿液样本必须在收集后15分钟内放入带有防腐剂的指定容器中，以保持DNA的活力；但是，可以在2到7天内将多个样本合并到同一容器中。一旦放入防腐剂中，样品在室温和冷藏下都可以稳定保存数周，仅需避光即可。BRAF测试筛选包含BRAF突变的细胞，如果突变为阴性，可BRAF-PLUS测试做二次筛选，以检测存在的第二个细胞特征。通常两到三天内可获得结果。
BRAF测试的灵敏度为85％，而BRAF-PLUS的灵敏度为95％以上。特异性大于99.5％，意味着基本上不会出现假阳性。该测试已在多只犬中验证过，健康犬、其他癌症患犬或其他非癌性泌尿系统疾病患犬（包括息肉、炎症、感染或慢性膀胱炎）未检测到该突变。
尽管Ettinger老师说，BRAF检测可能在超声发现肿块之前的数周即可得到阳性结果，但一旦检测到阳性结果，仍然需要影像学检查以确定癌变具体位置（膀胱、尿道、前列腺）。且肿瘤分级仍需要组织学样本。但是，这种简单且无创的检查对主人和兽医来说都更容易接受的，并且可以提升早期诊断。
Ettinger老师还发现，BRAF测试可用于监测治疗反应。测试结果不仅会报告阳性或阴性，且会报告一个分数丰度（FA）评分。如果FA评分增加，则肿瘤细胞很可能对治疗无反应，可以考虑其他方案。FA评分降低是治疗效果的客观指标。
骨肉瘤
对于犬骨肉瘤，一种新兴的重组李斯特菌疫苗开始显示出巨大潜力，因为实验数据表明接受治疗的患犬无病间隔期中位数为天，生存期中位数为天（是历史对照组数据的两倍）。但是，由于部分患犬出现李斯特菌阳性感染带来的并发症，该疫苗已于年1月后停用。
另一种有希望的免疫疗法方案目前正在研究中。ELIAS癌症免疫疗法（ECI）是一种源自患犬肿瘤细胞的个性化癌症疫苗。疫苗以皮内注射的方式进行接种，共分三步。接种疫苗后，用白细胞分离术获得单核细胞和血浆，以便让由疫苗激发的抗原特异性T细胞重新注入，然后注射能在体内调节免疫系统和刺激T细胞增殖的白细胞介素-2注射液。整个治疗方案要在8周内完成，这与要持续数月的传统化疗不同。在最近发表的一项研究中，有14只患犬接受ECI治疗，中位生存时间为天，其中5只患犬的生存时间超过了天。该结果令人非常兴奋，因为这些患犬有截肢和免疫疗法，但没有用化疗。
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