用实例说话晚期肾癌多发转移,索拉非尼 [复制链接]

为推进我国泌尿肿瘤领域临床诊疗交流与进步，北京健康促进会携手CCMTV泌尿频道进行优秀泌尿肿瘤病例展示。通过真实的临床病例回顾和探索泌尿肿瘤的诊治经验，为泌尿肿瘤患者带来希望，延续生命的感动。

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■李永强

医院泌尿外科

卫计委副主任医师

擅长肾癌靶向治疗，累积病例超过例，是国内该领域临床经验丰富、诊疗患者最多的医生之一。

从事肾癌免疫治疗临床试验药理研究

病例分享

基本情况

患者女性，68岁，年10月因腰骶部疼痛，MRI检查发现L5腰椎破坏性改变，考虑转移癌。胸腹盆CT增强：左肾癌，直径7厘米，双肺多发转移。既往健康。ECOG评分：0分。

初步诊断：左肾肿瘤，肾癌可能性大；肺转移；骨转移。

胸腹盆CT增强（-11）：左肾癌，双肺多发转移

治疗

（一）于-12-14行后路L5椎体切除+CDH内固定+Mesh-Cage椎间融合+横突间混合植骨融合术。

术后病理报：（L5）椎体纤维组织中见低分化癌浸润，结合免疫组化，考虑来源于肾。

于-1-21行经腹左肾癌根治术。

术后病理：左肾透明细胞癌，局部肉瘤样改变，侵及脂肪囊及肾盂粘膜下，输尿管及血管断端未见癌。

（二）靶向治疗：-2-6开始服用索拉非尼mgBID，一直坚持服药随访。

疗效评估：

靶向治疗后1个月后，双肺转移灶即明显缩小。治疗4年后，肺转移灶几乎不可见。

胸部CT（-2）：双肺多发微结节影，大致同前，右肺上叶小斑片影，较前密度略变淡。（影像报告见下）

血常规、血生化（-6），显示即便长期使用靶向药物治疗，对该患者的血象、肝肾功能也影响不大。

疗效评估

患者为晚期肾癌，伴肺转移、骨转移，在靶向药物索拉非尼的帮助下成功存活超过11年，颠覆传统认知，肯定了靶向治疗的疗效，患者可以长期带瘤生存。

病例点评

■陈惠庆

医院泌尿外科主任主任医师

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会第二届委员会委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会膀胱癌学组委员

山西省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会主任委员

山西省医学会泌尿外科学专业委员会常务委员

山西省医师协会泌尿男科医师分会副会长

山西省中西医结合学会第一届泌尿外科专业委员会副主任委员

《肿瘤研究与临床》杂志特约审稿人

山西省医保医药服务协会特聘专家

首先非常感谢李大夫提供这样一个非常好的病例，特别是随访时间长达近13年，这一点非常不容易，也值得我们所有泌尿外科工作者学习。这是一个晚期肾细胞癌合并骨转移及肺转移的病例，该患者通过两次手术（即年12月14日行转移椎体切除＋内固定+植骨融合术，年行左肾癌根治术），术后给予索拉非尼靶向治疗，使得患者的病情得到了非常好的控制，达到了完全缓解，并获得了长达13年的长期存活，是一个非常典型的多学科联合治疗的典范，值得推广。另外，对于该患者为什么能取得如此好的效果，希望李大夫能够从基因层面，寡（骨）转移，肺转移的治疗多个层面进一步阐述。对于该患者采用多学科治疗的思路及策略进行剖析，从点到面，为这一类患者的治疗提供新的思路。靶向治疗是取得这一疗效的基础，从这一个病例也可以看出靶向治疗确实对之一类患者的治疗提供了新的思路，但只有一个病例，还不能足以说明之一治疗对所有这一类患者都有效，或者说有效率有多少。希望能继续深入研究，找到取得这一疗效的关键因素，并通过其他多个病例，最好通过RCT研究来证实，为广大肾癌患者带来福音。

■徐涛

医院泌尿外科主任

医学博士、主任医师、教授（二级）、博士生导师

主要从事泌尿系统肿瘤的临床及研究，作为课题负责人主持十余项国家及省部级基金，在SCI期刊和国家统计源杂志发表论文余篇。

兼任北京医学会泌尿外科分会副主任委员、中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员等。

总体来看，针对这个晚期肾癌病例的综合治疗非常系统和规范，患者对于减瘤性手术后辅助靶向药物的治疗也具有良好的依从性，幸运的是，疗效也非常理想。

患者初诊时是一个转移性晚期肾癌，T3aN0M1/IV期。这种晚期肾癌患者已经基本丧失根治肿瘤的机会，首先应该进行风险分层，根据不同风险的患者采取恰当的综合治疗。结合该患者术前的病史、身体状况、影像学和实验室检查结果评估，属于MSKCC风险分层中低危的转移性肾癌。这类患者适合先进行减瘤性肾切除，既可以准确评估肿瘤的病理类型和肿瘤分级，又有利于减轻肿瘤负荷后再辅助靶向药物的治疗、使低危转移性肾癌患者最大程度获益。当然这个病例发生在年，靶向药物面市试时间较短，尚缺少靶向药物相关治疗的RCT研究结果，但是即使根据目前最新研究结论及指南建议来看，这例患者在-年期间接受的也是最优治疗选择。

在转移瘤的治疗方面，由于患者存在单发骨和多发肺转移，转移灶无法完全切除，因此针对转移灶的治疗主要集中在改善症状和提高生活质量方面。由于患者腰椎病变有疼痛症状，并且存在进展后骨折甚至瘫痪等风险，所以针对腰椎转移灶的手术可以改善症状、防止骨相关事件发生、进一步减轻肿瘤负荷，使患者能够维持很好的生活质量。

在减瘤性肾切除术后的辅助药物治疗方面，年针对晚期肾癌的靶向药物刚刚应用，相比以前的细胞因子治疗，疗效得到了很大改善。该患者的病理类型并不是单纯的肾脏透明细胞癌，局部有肉瘤样改变，也提示可能会对后续的靶向药物治疗疗效不佳。但是该例患者很幸运，后续的索拉非尼疗效很好，肺的转移灶部分达到了PR、部分甚至达到CR，并且长期稳定。靶向药物的疗效和副作用都很理想，使得患者得到了长期的、生活质量很好的生存结果。减瘤性肾切除在减轻肿瘤负荷的同时，也去除了肉瘤样改变的部分肿瘤，在一定程度上避免了肉瘤样改变肿瘤的播散。从推测的层间来讲，如果没有进行肾切除手术，单纯靶向药物的疗效有可能大打折扣。

即使是以现在的循证医学证据和指南的治疗建议来看，当时这例患者的治疗思路也非常规范、清晰，也正是基于规范的治疗，患者也得到了最大程度的获益。