今天为大家带来的是卵巢癌病友关心的科普问答，因为内容较多，故分成两部分发布。卵巢癌是妇科恶性肿瘤中最危险的一种，也是治疗过程最为艰辛、曲折的。如今卵巢癌的治疗理念发展十分迅速，一些新的治疗手段有望为患者带来更多的生存机会，其中规范化的治疗和管理尤为重要。希望这篇文章能帮各位病友和家属指点迷津，抓住宝贵的治疗机会。
问：卵巢癌是怎样一种疾病？
答：卵巢癌是原发于卵巢的恶性肿瘤，包括很多种病理类型，其分类是所有恶性肿瘤中最复杂的之一，但是我们常见的70%以上都属于上皮性卵巢癌大类，这也是恶性度最高的一类，本篇所介绍的信息都是针对上皮性卵巢癌。除此之外，还有生殖细胞和性索间质细胞两大类，后两种的生物学行为和上皮性完全不同，预后相对比较好。
上皮性卵巢癌是妇瘤医生的死敌，这种肿瘤往往发病隐匿，早期没有特别症状，大多数患者发现时已属晚期，肿瘤已发生扩散，只有少数幸运儿可以在体检的时候发现。卵巢位于盆腔深处，周围没有毗邻敏感器官，因此发生肿瘤时不会有特殊感觉，肿瘤之后会逐渐长大，大到一定程度后就像蒲公英一样破裂、脱落，在腹腔内漂流然后种植生长，然后重复上述过程，在这个过程中肿瘤细胞和转移灶数目会几何级增长。除此之外，还有一条隐匿的转移途径是沿着卵巢的淋巴管道，向腹膜后淋巴结转移，虽然转移方式稍微受到限制，但很容易被忽略，成为复发的根源。
由此可以看出，卵巢癌是一种十分狡猾且致命的疾病，因为对肿瘤来说，只要有一个癌细胞没有被消灭，肿瘤就有满血复活的可能，而卵巢癌的扩散方式决定了这种肿瘤极难在初始治疗时被完全消灭，就像一碗沙子和豆子混在一起撒进土壤，豆子可以被一粒粒捡出来，但沙子无法被一粒不漏的捡出。
但是，情况也并非那么令人绝望，相对于其致命的攻击方式，卵巢癌也有三大弱点，正是这三大弱点为患者留下了一线生机——只要不是非常晚期的患者，在经验丰富的妇瘤医生手里，经过规范、积极的治疗，还是有可能获得长期生存，甚至达到临床治愈的。
第一大弱点就是卵巢癌很少发生血行转移，血行转移就是肿瘤细胞进入血液，随着血液流动向远处器官转移，靶器官主要是肝、肺、脑，一旦这些部位发生转移，基本上就失去了治愈的可能，并且会在短时间内夺取患者生命。绝大多数患者在就诊时虽然属于晚期，但仍然没有发生血行转移，这一弱点将我们与卵巢癌的主战场限定在腹腔内——这里，是我们的主场，对有丰富经验的妇科肿瘤医生来说，只要肯努力，有耐心，理论上都可以通过手术刀解决问题。
第二大弱点是卵巢癌的生物学能力着重于播散而不是浸润，大家可以理解为水平蔓延能力强但垂直浸润能力弱，范围大但根基浅。人体的腹腔，也就是卵巢癌播散的主战场，披覆着一层腹膜组织，卵巢癌细胞对这层组织的穿透能力很有限，而腹膜组织是可以被大面积切除的，因此办法来了，有经验的妇瘤医生可以通过“卷地毯”的方式将腹膜组织连同肿瘤整片铲除，即使已经发生大范围播散，也有可能达到完全切净的效果。
第三大弱点是卵巢癌对化疗和靶向治疗敏感。通过手术，经验丰富的妇瘤医生有很大机会做到肉眼无肿瘤残留，但也不排除在一些隐匿的角落还潜藏着肉眼极难发现的癌细胞，这些苟延残喘的癌细胞将无一例外迎来化疗和靶向药物的审判，虽然不是%几率杀灭癌细胞，但是会给每个癌细胞带来一次“死亡抽签”——每个癌细胞在抽签后只有千分之一的机会存活，有千分之九百九十九的机会当场死亡。那么我们有没有办法最终不让一个癌细胞存活呢？有！第一，我们通过彻底的手术，让残存的癌细胞数目足够少，少到只有几个、几十个，甚至没有，那么这个犯罪团伙逃脱审判的机会就非常低了，这就是初始手术的重要性；第二，一轮审判不够，有犯罪分子逃脱了，那就多来几轮，这就是术后要做多程化疗和靶向治疗的意义。
综上所述，卵巢癌是一种十分狡猾且危险的疾病，但天无绝人之路，针对这种疾病的弱点，我们已经有了成熟的应对方案，只要医生和患者一起努力，勇敢面对，还是有可能达到不错的治疗效果。
问：治疗前需要做哪些检查？
答：首先需要由妇科肿瘤医生进行一次妇检，妇检的主要目的是评估肿瘤的大小，质地，和周围组织的关系，以及是否有机会切除，大多数卵巢癌可以通过妇检直接摸到，第一次见到医生即可完成该项检查。
肿瘤标志物全套检测，特别是卵巢癌相关的肿瘤指标CA，CA，AFP，HE4，以及胃肠道肿瘤相关的指标CEA，乳腺癌相关的指标CA等，肿瘤标志物的情况很多时候可以直接反应疾病的严重程度，提供鉴别诊断的参考依据，并且可以作为治疗是否有效的评估指标。
胸腹盆腔增强CT扫描，这项检查直接提供肿瘤的影像学证据，绝大多数情况下可以清晰的看到肿瘤的大小、部位、来源、与周围组织的关系、以及扩散的范围。有条件的患者可以考虑做PET/CT检查，对评估肿瘤范围的精准度更高，彩超检查因为精确度有限，且不能提供可供评估的图像，仅做初期筛查用。
胃肠镜检查，这项检查主要是评估患者是否存在胃肠道原发肿瘤，因为有一些晚期胃癌和肠癌在表现上和卵巢癌很相似，为了避免误诊需要在治疗前排除一下。但我个人不赞成所有患者常规进行胃肠镜检查，因为大多数情况下通过影像检查和肿瘤标志物已经可以将卵巢癌和胃肠道来源肿瘤鉴别清楚，只有少数情况下，上述两项检查没有明显倾向其中之一，或考虑两者同时存在时才需要做，减少不必要的检查也能够节省等待时间，减轻患者痛苦。
其他项目，包括治疗前的常规检查，包括血常规，血型，肝肾功能，传染病项目，凝血功能，心电图等，对年纪较大，存在基础疾病的患者，还要完善心脏彩超和肺功能检查。
上述检查通常可在1周内完成。
问：能说说手术是怎么做的吗？
答：如果是早期卵巢癌，也就是肿瘤还没有发生大范围扩散的时候，我们称之为全面分期手术，手术包括全子宫和双侧卵巢、输卵管切除，骨盆漏斗韧带高位结扎，盆腔淋巴结清扫，大网膜切除，腹主动脉旁淋巴结清扫，以及对任何可疑部位腹膜的切除，之所以包含这么大的切除范围，主要是针对卵巢癌隐匿扩散的特性设计，肉眼看不到肿瘤，不代表真的没有，所以我们要对肿瘤最有可能发生转移的部位做彻底的切除。在这些步骤中，难度最大，最考验术者功力的是腹主动脉旁淋巴结清扫，腹主清扫的质量高低，很大程度上决定了早期卵巢癌患者的预后。
如果是晚期卵巢癌，肿瘤已经发生了较大范围的肉眼扩散，这时手术的策略就会有所变化，我们的目的是尽最大努力切除肉眼可见的肿瘤，让尽可能少的肿瘤细胞去迎接化疗的审判，但是肿瘤可能种植到腹腔内的任何部位，因此为手术的过程带来了很多不确定性。
最常见的种植部位是腹腔腹膜和大网膜，切除这些部位的转移瘤对妇瘤医生来说不是难事，但当转移数目非常多的时候，有些晚期患者整个腹腔可能会有几百甚至上千个转移瘤，这种情况主要就是对术者耐心的考验。有耐心的医生可能会为了捡干净所有的“豆子”鏖战到深夜甚至天明，告诉患者手术很难做，但是已尽到最大努力。不那么有耐心的医生可能就只捡大的不捡小的，迅速结束，然后告诉患者手术很顺利，接下来交给化疗就行，这些情况患者都无从知晓，所以说卵巢癌的手术是一场良心工程，考验的不仅仅是医生的技术水平。
其次是胃肠道，肠管占据了腹腔内70%的空间，因此卵巢癌扩散到肠管表面是非常常见的情况。一些表浅的种植可以直接切掉，但是当肿瘤浸润比较深，穿透肠壁的时候，往往就需要切除一段甚至多段肠管才能切干净肿瘤，有时甚至会需要进行人工肛门造口，这些可能性都会在术前进行充分告知，其利弊也会在术中反复斟酌，以选择对患者来说收益最大的方案。
还有一个常见的转移部位是膈肌和肝脏表面，膈肌在站立情况下位于整个腹腔的顶部，但是在躺平和侧躺的时候，是处于相对较低的位置，因此也是卵巢癌细胞容易脱落种植的地方。在早年的卵巢癌手术理念中，几乎没有膈肌肿瘤剥除的概念，近年来，随着多学科联合手术的开展和深入人心，膈肌肿瘤切除和肝脏肿瘤切除越来越受到重视，在肝胆外科医师的协助下进一步提升了手术的效果，有经验的妇瘤医生也能够独立进行膈肌肿瘤和肝脏表面转移瘤的切除。
除此之外，对于一些超出腹腔范围之外的转移，比如心膈角淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结等，有时候我们也会请相关专科的医师来切除这些地方的转移灶，为完全切干净肿瘤尽到最大的努力。
由此可见，卵巢癌的手术是复杂和充满挑战的，一台晚期卵巢癌的手术，可能会做到6-8小时甚至10小时以上，但是手术质量的高低直接决定了患者的命运，绝对不是越快越好。今后我还会写一篇文章专门谈谈卵巢癌的手术质量问题，当然，更重要的，除了医生的经验和技术水平以外，良心和毅力也是非常重要的决定因素。
问：为什么有时候要先化疗才能手术？
答：前面说到手术是初始治疗的关键，但是有时候肿瘤扩散范围实在太大，堆积如山，难以直接通过手术铲除，或者说直接铲除会对患者身体造成巨大伤害，患者可能无法承受，这种情况就要考虑先通过化疗让肿瘤缩小，然后再施行手术了。化疗前我们需要通过穿刺活检取得明确的病理诊断，然后再做2-3程化疗，等肿瘤缩小后再手术，这时就有更大的把握将肿瘤切干净，且带给患者的创伤更小。
至于治疗效果，主流观点认为化疗后手术不差于直接手术，给一些原本无法切干净肿瘤的患者带来了机会，另外化疗后手术的创伤、出血、以及并发症的风险都要小很多。当然也有一些额外的风险，就是化疗不敏感，化疗后肿瘤进展，甚至失去手术机会，这种情况很少见，因为大多数卵巢癌对化疗都是敏感的，原发耐药很少见。
问：手术能做微创吗？
答：微创手术，也就是常说的腹腔镜手术，具有切口美观，创伤小，恢复快的优点，但却不太适合卵巢癌，尤其是晚期卵巢癌，基本不会考虑做微创手术。少数早期卵巢癌，肿瘤体积小，或者已经做过一次手术切除了卵巢肿物，盆腹腔没有明显播散，患者如果年轻，对切口美观有强烈要求，可以考虑做微创手术，但需要经过慎重评估。
从技术角度而言，微创手术切除子宫附件和盆腔淋巴结都没有难度，进行低位的腹主动脉旁淋巴结切除也很容易，但完成高位腹主动脉旁淋巴结清扫难度和风险都很大，而这正是早期卵巢癌容易发生隐匿转移的地方。目前国内能熟练完成腹腔镜下高位腹主淋巴结清扫的专家屈指可数，这些专家并不热衷于对卵巢癌施行腹腔镜手术，而热衷于开展腹腔镜卵巢癌手术的，往往是不做高位腹主淋巴结清扫的。此外，腹腔镜下由于视野受限，有可能会遗漏隐匿的腹膜转移。综合来说，卵巢癌进行微创手术需要个体化选择，大多数情况下我们不建议卵巢癌进行微创手术。
问：早期卵巢癌能保留生育功能吗？
答：理论上是可以的，所谓保留生育功能的手术，就是当肿瘤非常早期，局限于单侧卵巢时，我们只切除这一侧的卵巢和输卵管，并按照常规切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结、大网膜，保留子宫和对侧卵巢，这样患者仍然保有生育的能力，但也完成了一次近乎全面的分期手术。日本曾开展过一项研究，统计了30医院早期卵巢癌保留生育手术的数据，发现对于最早期的卵巢癌，如果肿瘤的分化程度不是那么差，保留生育功能有95%的成功率，只有大约5%的患者会复发，但如果肿瘤的分化程度比较差，那么复发率就高达25%以上了。目前国际上通用的上皮性卵巢癌保留生育标准主要也是参照了这个研究，不过我们也可以看出，保留生育功能也是建立在严格的手术病理评估基础之上的，术中随时可能根据需要调整方案，手术的质量仍然是治疗成败的决定因素。
问：手术有哪些风险和并发症？
答：卵巢癌的手术风险是随着手术复杂程度增加而上升的，如果是常规的全面分期手术，风险主要在于子宫切除时的泌尿系损伤和淋巴清扫时大血管的损伤，虽然发生率很低，但有可能导致严重后果，尤其是高位腹主动脉旁淋巴结清扫时，由于血管大，变异多，损伤血管后如果处理经验不足可能发生严重后果，所以我们看到很多医生由于畏惧风险从来不做高位腹主清扫，但这显然也是不可取的，等于把风险全部转移到了患者身上，因为一旦遗漏了转移，等待患者的就是截然不同的命运。
晚期卵巢癌因为常常合并多器官切除，包括肠管切除，膈肌剥除，肝脏部分切除等，相应带来的并发症风险也会明显上升，包括胃肠吻合口的瘘、感染、出血等，发生率大概10-15%，膈肌剥除后有可能造成气胸、胸腔积液、肺部感染等，肝脏部分切除后可能会造成术后出血和肝功能异常，这些并发症一旦出现，有些需要进行二次手术才能解决。
除此之外，卵巢癌由于手术时间长，创伤大，手术中的麻醉、输血等必要过程也会增加一些相应的风险。
问：手术后有哪些注意事项？
答：如果能平安度过手术关，且肿瘤达到满意切除，那么接下来康复就是首要任务了，我们需要尽快让身体康复，因为后面还要接受多个疗程的化疗。
相比其他妇科肿瘤的手术来说，卵巢癌的手术确实要大很多，即使在一切顺利的情况下，手术创伤对胃肠的蠕动功能、对淋巴回流功能影响都很大，所以手术后腹胀、腹痛的情况会常见一些，术后恢复也要慢一些。通常我们会建议患者尽早下床活动，促进胃肠蠕动，早日排气排便后就可恢复正常饮食，这样更有助于整体恢复。
对于进行了胃肠手术的患者，恢复进食的时间会更晚一些，通常需要完全禁食3-5天，等待正常排气后才可少量进食流质饮食，待有成形大便后才可恢复正常饮食，且采取少量多餐的方式，选择易消化食物。
手术后通常会留置一根腹腔引流管，每天可能会有数百毫升淡红或淡黄色液体引流出来，医生会对引流液的量和性质进行观察，以便及时做出相应处理，并会选择时机拔除引流管，如果看到引流液的颜色或量发生显著变化，需要及时通知医生。
在身体康复之后，就要尽快联系医生安排后续治疗了，首先需要请医生解读术后的病理报告，明确最后的分期，绝大多数卵巢癌术后都需要化疗，值得注意的是化疗并不是传说中的那么可怕，有些患者觉得身体还没完全恢复，担心承受不了化疗的毒副作用，这种担心可以理解，但其实是不必要的。医生会评估患者的身体条件，通常来说术后2周内，大多数患者都是能够耐受的，而且不宜久拖，越早做上化疗，效果就会越好。
