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年第届美国泌尿外科学会年会（AUA19）正在美国芝加哥如火如荼进行中，益普生医学部发起了“益普生直击AUA”项目，益普生医学团队及肿瘤瞭望前方报道团队奔赴现场，在AUA大会期间实时发回前沿盛况，分享最新学术动态。我们也将邀请国内外大咖专家，解读大会热点和亮点，对AUA会议进行深度报道。
本期“益普生直击AUA”栏目邀请到世界泌尿肿瘤联合会主席、加拿大泌尿外科学会前任主席LaurenceKlotz教授解读ADT治疗期间的睾酮水平对前列腺癌患者预后的重要性。
雄激素剥夺治疗（ADT）是目前治疗进展期前列腺癌的标准方案，其治疗的基本目标是使患者的睾酮达到去势水平。血清睾酮50ng/dL目前还是最佳去势标准吗?
LaurenceKlotz：50ng/dL是大约30年前制定的标准，这个阈值受到了雄激素测定方法精度的限制，当时的测定方法很难检测出50ng/dL以下更低的数值。近年来检测技术的发展让我们能够精确检测更低的睾酮水平，我们观察到接受手术去势的患者的血清睾酮经常低于20ng/dL，这使我们对既往制定的去势标准提出质疑。
此外，近些年的大量研究数据表明，如果血清睾酮降至低于20ng/dL,ADT治疗的患者预后似乎会更好，胜过血清睾酮仅低于50ng/dL的情况。所以我认为20ng/dL应该是前列腺癌患者去势治疗的最佳标准。尽管如此，去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的诊断标准仍然是血清睾酮达到低于50ng/dL并且PSA升高，所以相关文献中还有一些不一致的地方。
如何管理血清睾酮在20ng/dL和50ng/dL之间的患者？
LaurenceKlotz：ADT治疗的目标应该是将睾酮水平控制在20ng/dL以下，如果只有一次检测值高于20ng/dL，我并不会很担心，因为有很多原因会导致血清睾酮偶尔或短暂地高于20ng/dL。当患者的血清睾酮连续两次高于20ng/dL，这表明他对目前的ADT治疗反应不佳，应该换用另外一种ADT来降低睾酮水平；另一个应对策略是增加抗雄药物（例如比卡鲁胺），特别是患者只接受促*体生成素释放激素类似物（LHRHa）单药治疗且血清睾酮高于20ng/dL时，这些患者可以受益于抗雄治疗的加入。
血清睾酮水平维持在20ng/dL能给患者带来哪些获益？
LaurenceKlotz：12年前，Morote发表的论文第一次提出去势水平对于接受ADT治疗的患者非常重要，这是一项只纳入73例患者的小型回顾性研究，显示不同睾酮水平的患者进展至CRPC的时间有显著差异[1]。我个人当时还对此持怀疑态度，因为我有很多间歇性ADT治疗的临床经验，这种方法也显示有效，但是间歇治疗期间睾酮水平是会升高的。然而，在接下来的几年里，许多其他研究也得出了达到低睾酮水平对于前列腺癌患者的ADT治疗是重要的结论。
PR-7是一项在根治性治疗后生化复发的患者中比较持续性ADT和间歇性ADT的大型随机研究，我们对PR-7研究结果进行了二次分析[2]，探索了持续ADT治疗后血清睾酮水平对临床结局的影响。研究数据表明，相比睾酮水平低于20ng/dL（约0.7nmol/L）的患者，血清睾酮高于20ng/dL的患者进展至CRPC的风险明显更高，时间更短，其中血清睾酮最低值在20ng/dL~50ng/dL之间的患者组的风险比（HR）为1.62，50ng/dL（约1.7nmol/L）患者组的HR是1.9。各组间肿瘤特异性死亡（CSM）风险也有显著性差异，血清睾酮水平20ng/dL的患者组风险最低。这项研究提供了非常有力的证据，不管是进展至CRPC的时间还是前列腺癌特异性死亡率，无论是从最低血清睾酮水平、中位血清睾酮水平和最高血清睾酮水平角度进行分析，这些研究都验证了低睾酮水平与ADT治疗获益的相关性。目前已经有至少10项已发表的研究结果显示如果血清睾酮没有被抑制到20ng/dL以下，患者的长期治疗效果会不好。
对于长期使用LHRHa类药物治疗的患者，您对睾酮监测有哪些建议?
LaurenceKlotz：首先，睾酮监测是应该做的。睾酮监测需要注意两点：一是睾酮检测时间，二是检测方法。在临床检测PSA时，我会同时行血清睾酮检测，在LHRHa治疗的第一年每三个月检测一次睾酮。有证据表明，如果睾酮水平稳定在20ng/dL以下持续一年，以后再发生去势逃逸的概率会很低。所以在稳定达到20ng/dL之后的检测间隔时间可延长至六个月，关键是要“定期”检测。
睾酮测定的金标准是质谱分析法，比如液相色谱-质谱联用（LC-MS/MS）技术。但在临床实践中，应用更广泛的是化学发光免疫分析（CLIA）技术，CLIA有快捷、可及性高和价格便宜等优点，但是准确性和可重复性不如质谱分析法。如果不要求检测出非常低的睾酮水平，使用CLIA没有问题；LHRHa治疗中要求睾酮降至非常低的水平，需要精度更高、可重复性更好的检测工具。所以，我并不是说接受LHRHa治疗的每位患者都需要用质谱分析法来检测睾酮，重要的是不管采用哪种测定方法，都需要与质谱分析技术作对比来验证其准确性。
小结
目前多项研究得到的数据非常一致地表明，在接受LHRHa去势治疗期间，睾酮水平对患者的预后非常重要，血清睾酮应该低于20ng/dL，否则应更换为另一种LHRH激动剂或LHRH拮抗剂来降低睾酮，或者联合使用抗雄治疗。LHRHa治疗期间应定期检测睾酮，在LHRHa治疗的第一年每3个月检测一次，睾酮稳定在20ng/dL以下一年之后可以六个月一次，这样能更有效地应用ADT治疗，使患者获得更好的治疗结果。
参考文献：
1.MoroteJ,OrsolaA,PlanasJ,etal.Redefiningclinicallysignificantcastrationlevelsinpatientswithprostatecancerreceivingcontinuousandrogendeprivationtherapy.JUrol.;:–.
2.L.Klotz,C.Callaghan,K.Ding,etal.NadirTestosteroneWithinFirstYearofAndrogen-DeprivationTherapy(ADT)PredictsforTimetoCastration-ResistantProgression:ASecondaryAnalysisofthePR-7TrialofIntermittentVersusContinuousADT.JClinOncol.Apr1;33(10):–.
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（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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