在医院叶定伟教授、医院蒋*辉医院王小林教授的倡导下，“中国泌尿肿瘤MDT佳之——“智领?前程博论?前列”MDT多中心病例研讨线上MDT联合会诊”于10月22日14:45，依托《中国泌尿肿瘤MDT会诊平台》，通过远程互联网连线的方式召开。
案例一
病史小结
男性，77岁，.6.25因“排尿不畅6年，反复血尿3月”医院。直肠指检：右侧质地硬，可触及结节，中央沟消失。tPSA：9.29ng/mL。泌尿系超声：前列腺增生伴右侧结节，大小12mm*8mm。盆腔MRI平扫+增强：前列腺增生伴结节。.7.2前列腺穿刺病理：（前列腺左叶）符合前列腺增生伴慢性炎；（前列腺右叶）组织提示前列腺中分化癌（Gleason4+4=8）；免疫组化：癌细胞PS（+++），PSA（+++），P63（-），CK34βE12（-）。.7.26骨ECT：颈椎、第二腰椎、左肘关节、左右膝关节浓聚。
诊断：前列腺癌，cT2N0M0。
会诊目的
一、下一步治疗计划？
后续治疗：患者.7起康士德单药50mg口服，一个月后复查血PSA降低到2.73ng/mL。-9-03行腹腔镜下前列腺癌根治术+髂血管闭孔旁淋巴结清扫。术后病理：前列腺腺癌，Gleason评分3+4=7分；尿道切缘、膀胱切缘、左右精囊腺、左右输精管均阴性；左右髂血管闭孔旁淋巴结（0/2）阴性。术后一个月PSA：0ng/mL。
二、术后是否需要辅助治疗？如何进行辅助治疗？
后续随访：术后出现血PSA的持续升高，半年前开始出现血尿，逐渐加重。直肠指检：可触及肿块，质地硬，边界欠清。-07-02入院前外院骨ECT提示：1.腰3、4椎体，右髋，右坐骨见放射性增高影，请结合临床；2.双侧膝关节见放射性增高影，考虑退行性。-07-07外院MRI提示：1.前列腺癌术后，目前原前列腺区异常占位并累及膀胱后下壁，局部复发首先考虑，请结合临床及病理，肿块后方与后方直肠分界欠清，局部受累待排；2.右侧坐骨支信号异常伴强化，考虑骨转移。tPSA(.7.13)：15.59ng/mL;睾酮(.7.13)：2.52ng/mL。-07-18膀胱镜：前尿道可见多发乳头状菜花样肿块，表面糜烂，尿道膜部光滑，后尿道膀胱颈口可见多发乳头状菜花样肿块，表面糜烂，可见少许渗血，前尿道与后尿道病变之间粘膜正常，前列腺癌膀胱颈、尿道转移？-7-23经尿道膀胱肿瘤切除术。病理结果：膀胱颈肿瘤：HE形态结合免疫组化符合前列腺导管腺癌。尿道肿瘤：HE形态符合前列腺导管腺癌。
三、下一步治疗？
会诊结论
一、患者目前处于疾病早期，盆腔MRI排除淋巴结转移，ECT排除骨转移，首选根治性治疗。从目前研究来根治性手术与放疗患者生存类似，应作为首选。
二、根据患者当时的情况，PSA20，GS3+4，淋巴结阴性，肿瘤各切缘均为阴性，属于中危前列腺癌。故并没有术后辅助治疗的指针。
三、患者目前前列腺癌复发，并伴有远处转移。故治疗上应选择内分泌治疗为基础的方案。患者局部复发肿瘤较大，若同时伴有血尿，尿路梗阻等症状，可考虑行局部放疗，但因为肿瘤组织与直肠关系密切，应控制照射剂量。骨转移若无疼痛症状，可暂不处理，若伴有疼痛症状可行姑息性放疗。
患者年龄77岁，转移数量并不多，故暂不考虑化疗。
案例二
病史小结
男，68岁，年1月就诊。
主诉：进行性排尿困难1年，PSA升高1天。
病史：患者1年前出现排尿困难，伴尿不尽感，尿频、夜尿增多（6-7次/夜），排尿费力，尿线变细、无力，伴排尿等待，无尿痛、肉眼血尿，无畏寒发热，腹胀腹痛，无腰背部疼痛，PSA。直肠指检：前列腺III度大，质地硬，未及明显结节，中央沟浅平。盆腔MRI：PI-RADS5，未见肿大淋巴结。-01-23在超声引导下前列腺穿刺活检，结果提示：BPH。
会诊目的
一、患者PSA升高但穿刺阴性，下一步如何处理？
1月后再次返院，行进一步检查：PSA。-03-05在超声引导下前列腺穿刺活检。
病理：前列腺癌腺癌：1/12+,GS5+5。ECT：左侧肩胛骨放射性摄取增高，考虑退行性变可能，建议定期复查。-03-13行腹腔镜前列腺癌根治术+双侧闭孔区旁淋巴结清扫术。术后病理：前列腺基底部及左侧前列腺体部：腺泡腺癌，Gleason评分：4+3=7，分级分组3，距灶切缘烧灼处见癌组织；另见少量Gleason评分5分的腺泡腺癌；右侧前列腺体部部分为腺泡腺癌，Gleason评分：4+3=7分，分级分组3；部分为差分化的小细胞神经内分泌癌，约占右侧癌组织30%，另见少量Gleason评分=5分的腺泡腺癌；局部脉管内有癌栓，局部神经组织见癌侵犯，局灶切缘烧灼处见癌组织；双侧精囊腺、输精管切缘未见癌累及；尖部切缘及基底部切缘未见癌累及；淋巴结未见癌转移：（左髂）（0/1）、（右髂）（0/5枚）。
二、a.准确诊断是什么？前列腺腺癌？前列腺小细胞肿瘤？b.辅助治疗选择？
后续随访：患者术后3周拔除尿管，尿控锻炼，拔管半月后尿控恢复可。-05-15开始亮丙瑞林+比卡鲁胺联合雄激素阻断治疗。年9月，术后半年，PSA0.，NSE：.5。伴左下肢明显肿胀，血尿、尿频、尿失禁，偶有头晕。MRI：前列腺术区肿瘤复发，伴周围浸润，邻近盆壁受累，膀胱受侵；盆腔内多发转移；后腹膜、双侧髂血管旁多发淋巴结转移，左侧髂血管被包绕、狭窄，局部受侵；左侧颞骨转移瘤及周围软组织肿块形成，邻近脑膜脑实质受侵，伴周围脑实质水肿，颞下窝软组织受侵。09-08开始行EP方案化疗：依托泊苷0.1d1-4+顺铂40mgd1-3一个疗程后临床症状明显缓解。化疗后出现电解质紊乱。
三、患者化疗后水电解质紊乱原因？目前状况下，下一步治疗方案的选择？
会诊结论
一、该患者PSA明显升高，从影像学上看因为前列腺体积较大，虽然进行了12针标准的系统穿刺，仍可能产生阴性的结果，因此强烈建议患者重复穿刺；有条件的单位可行靶向融合穿刺。
二、该患者诊断为前列腺癌伴神经内分泌分化。
患者PSA,GS5+5，属于极高危情况，切术后存在切缘阳性，因此术后应进行辅助内分泌治疗，并行挽救性放疗。
同时患者存在小细胞神经内分泌癌分化，此种细胞类型恶性程度高，容易早期就发生远处转移，甚至脑转移，诊断明确后可考虑行针对小细胞类型肿瘤的辅助化疗。
三、患者化疗后出现电解质紊乱可能原因有：肿瘤引起的副癌综合征，脑转移引起内分泌调节紊乱或是顺铂水化导致。应进行对症处理。
患者目前情况以全身化疗为主，EP方案可使用4-6个疗程。若4-6疗程后疾病进展可考虑更换为CPT-11，CPT-12的二线方案；若疾病稳定，或略有缓解应停药观察；若出现CR或明显缓解可考虑补充2个疗程的巩固治疗。
患者脑转移可考虑行姑息性放疗。
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（来源：智慧MDT）
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