作者
孙浩
导师
蒋立城
编辑
文焰林
审校
李亚伟
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是山东赛区参赛作品，解放*医院孙浩作者带来的《一例重复肾盂输尿管合并肾铸型结石的MPCNL治疗》。
引言
铸型结石因结石体积大、结石多发、多合并泌尿系感染等因素，导致PCNL手术难度增加、术后残石率高、并发症多；肾及输尿管重复畸形是泌尿外科中较为少见的一种先天畸形；重复肾盂输尿管合并肾铸型结石的治疗选择更是临床治疗难点，通过分享我院该例患者微通道经皮肾镜碎石治疗，希望能给大家带来新收获。
病例简介
XXX，女性，61岁，
主因“右侧腰腹部胀痛伴血尿1月”入院。1月前医院，行增强CT+CTU检查：右侧重复肾盂输尿管、右肾铸型结石、右肾多发囊肿，因结石体积较大，手术难度大，建议患者行保守治疗，待肾功能恶化时行右肾切除。
既往史：多囊肺病史。
查体：右肾区叩痛阳性。
图片1术前尿常规：白细胞2+，亚硝酸盐阴性
图片2术前血常规：阴性
图片3术前尿细菌培养：阴性
图片4术前腹部平片：右肾铸型结石
图片5术前肺部CT：多囊肺合并感染
图片6院外增强CTU：右侧完全性重复肾盂输尿管
临床诊断
1、右肾铸型结石
2、泌尿系感染
3、右侧重复肾盂输尿管
4、双肾囊肿
5、双侧多囊肺并感染
临床决策分析
PCNL与传统的开放手术相比具有创伤轻、痛苦小、并发症少、术后恢复快、可进行多次手术等特点，已成为复杂肾结石的首选术式；针对该患者，我们选择手术方式：
F18多通道微创经皮肾镜碎石治疗。
因术前患者肺部CT示多囊肺并感染，为避免术后肺部感染加重，我们选择麻醉方式为：
局部麻醉。
PCNL手术指征和禁忌症
手术指征：
（1）直径大于2CM的鹿角形结石。
（2）直径小于2CM但由于肾脏解剖畸形或位于下盏不适合体外碎石或软镜治疗；
禁忌症：
（1）不能控制的全身出血性疾病；
（2）严重的心肺功能不全，无法耐受手术；
（3）未控制的泌尿系感染；
（4）未控制的糖尿病和高血压者，及结核活动期患者。
重要术前准备及主要并发症预防：
1、术前完善尿常规、尿培养，术前有效控制感染或预防应用抗生素；预防尿源性脓*血症的发生。
2、术前低剂量CT平扫定位：模拟术中俯卧位，腹部加软垫，预设并标记大致穿刺点，合理选择穿刺目标盏，避免周围脏器损伤，减少出血的发生。
治疗过程
于-05-10行第一次经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石治疗；术中建F18通道1条。
图片7第1次术后复查腹部平片
于-05-16第二次行经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石治疗；术中再次建立2条F18通道。
图片8第2次术后复查腹部平片
于-05-22行第三次经皮肾镜，术中行逆行肾盂造影明确：结石全部位于右肾下部肾盂、肾盏内。
图片9第3次术中逆行造影腹部平片
于-05-22行第三次经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石治疗；术中未穿刺建道。
图片10第3次术后复查腹部平片
第一次术后第1天出现发热，体温最高38.5°C。
图片11第1次术后血常规
第二次术后第1天出现发热、寒战，体温最高39°C。
术后情况及预后
图片12术后血常规白细胞变化趋势图。
图片13术后血常规C反应蛋白变化趋势图。
患者术后出现发热，与结石合并感染有关，治疗上积极给予抗感染输液治疗，效果好。
患者术后曾出现喘憋，咳嗽、咳痰加重，与多囊肺合并感染导致肺功能下降有关，给予祛痰、雾化、甲泼尼龙输液治疗，效果好，症状缓解。
经验体会
1、重复肾输尿管是否需要治疗？
重复肾和输尿管畸形多发生于上肾部及其输尿管，单侧多见，常伴输尿管异位开口，发生率70%-80%。异位输尿管开口因狭窄可导致相应上肾部积水、感染、肾实质萎缩；治疗选择主要依据重复肾输尿管病变情况及并发症而采取不同办法：（1）无症状，定期观察；（2）输尿管异位开口，行输尿管膀胱再植，当伴有重复肾积水和反复感染、血尿，行重复肾输尿管切除。
该患者术前输尿管导管置入可见无输尿管异位开口，均位于右侧输尿管嵴，无并发症，无需治疗。
2、复杂肾铸型结石如何抉择治疗方式、穿刺通道、手术次数，避免重要并发症发生？
指南推荐PCNL是大部分鹿角形结石首选治疗方法。
对于鹿角形结石等复杂性肾结石，我院较多采用：局麻下F18多通道微创经皮肾镜碎石治疗。
微通道通常指16-20F直径的经皮肾通道，以输尿管镜代替肾镜，可灵活进入各组肾盏，提高结石清除率；并且微通道能减少对肾实质损伤，减少大出血风险；尤其鹿角形结石需建立多个通道，具有一定优势。
通道增加，出血等并发症风险增加，一期手术指南建议不超过3个通道，多期碎石单次手术时间不宜超过2小时，多期手术间隔时间一般5-7天；我院通过术前低剂量CT平扫定位、增强CTU或IVU、术中结合B超，选择最佳取石通道，以最少通道取出最大结石。
作者介绍
孙浩
孙浩解放*医院山东赛区住院医师，硕士研究生，就职于解放*医院淄博院区。对于泌尿外科常见病、多发病有较强的诊断和处理能力。
导师介绍
蒋立城
蒋立城解放*医院淄博院区泌尿外科主任，学科带头人，主任医师，医学博士。潍坊医学院硕士研究生导师，中医院人才培养计划特聘导师，中国泌尿系结石联盟全国委员。从事泌尿外科工作20余年，在泌尿系结石及泌尿系肿瘤的微创治疗方面具有较高造诣，主研国家自然科学基金课题1项，发表中华级论文20余篇，SCI论文3篇。
导师推荐
完全重复肾输尿管合并肾铸型结石是泌尿外科较为罕见、复杂的病例。如何准确对结石定位及明确其存在肾盏位置，选择合理穿刺肾盏，尽可能最少通道取出最多结石是本病的难点之一。
作者所在科室团队在复杂肾结石的治疗有丰富经验，本院开展经皮肾镜13年余。该例患者采取局麻B超引导下三通道钬激光联合气压弹道碎石，并通过术中逆行造影明确有无上肾部结石可能，将绝大部分结石清除，无明显并发症，给患者解除了疾病痛苦，又为患者节省了医疗费用，得到了病人高度认可和满意。
通过该病例，我们认为：1、对于复杂肾结石病例，应全面完善检查，认真考虑、综合分析，尽可能采用快捷准确、创伤小、费用低的方案。2、局麻下多通道碎石取石临床确切可行，能有效节省医疗费用。3、术中C型臂有助于避免失误和解决问题，不可轻易放弃。
本病例采集资料较为全面，分析、治疗过程合理，达到大赛作品要求，故推荐为参赛病例。
··『积大杯』泌尿系结石手术视频大赛专区··
年“究镜-积大杯”赛区导师名单及启动会精彩回顾
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第三轮通知
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第二轮通知
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第一轮通知
稿件中的所有内容未获究镜团队授权，
严禁以任何形式在其他渠道公开发表，
一经发现取消参赛资格。
本内容仅供参考，不作为临床诊治的法律依据！
转载需经究镜团队授权！
您有优秀课件、独特想法、专业创意、独特病例？
您愿与全国同道分享您个人科研以及临床经验？
所有专业的想法您都可以给究“镜”平台投稿！
期待您来究“镜”论道！
投稿邮箱：semilive-endourology
vip..
