腹腔镜膀胱癌根治术联合回肠膀胱术治疗膀胱 [复制链接]

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膀胱癌是常见的泌尿系统肿瘤，大约1/3的患者在确诊时为肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasivebladdercancer，MIBC)，大约25%-30%的患者会有淋巴结转移，其治疗标准方案是膀胱切除术(radicalcystectomy，RC)及盆腔淋巴结清扫术(pelviclymphnodedissection,PLND)。但膀胱恶性肿瘤在膀胱全切术后，必须很好地解决患者术后的尿液引流和尿流控制问题。随着可控性尿流改道临床应用，明显提高了患者的生活质量。本文就一例膀胱癌行腹腔镜膀胱癌根治联合回结肠膀胱术的治疗策略进行探讨，旨在为膀胱癌的治疗提供临床依据。

临床资料

患者男，64岁，以全程无痛肉眼血尿5天为主诉入院，入院查CT如图（1-2）提示：膀胱前壁增厚，增强扫描可见明显强化，范围13*5mm，膀胱右侧壁可见两枚结节状突起，突向膀胱腔内，增强扫描可见强化，约3*4mm大小。CT诊断：膀胱右侧壁结节，考虑肿瘤性病变可能。给予患者行腹腔镜下膀胱癌根治术联合回肠膀胱术。切除之膀胱肿瘤（如图3-4）。

图1-2:CT诊断膀胱右侧壁肿瘤性病变

图3-4:切除之膀胱肿瘤

手术过程：麻醉显效后，患者取截石位，常规消*铺单，以斯迈电切镜顺利置入膀胱，见膀胱右侧壁多发肿瘤，膀胱顶壁广基占位病变。遂变更平卧位，双下肢略外展，臀部略垫高，常规消*铺巾。脐上取长约1.5cm横形切口，置入气腹针，建立气腹，置入12mmTrocar，连接气腹及光源，置入腹腔镜，腹腔镜监视下分别于左侧脐下二指、腹直肌外缘置入10mmTrocar，髂前上棘内二指置5mmTrocar，取头低足高30度，后分别于右侧脐下二指、腹直肌外缘置10mmTrocar髂前上棘内二指置入5mmTrocar，置入腹腔镜操作器械，清理双侧盆腔淋巴结（上至髂血管分叉、下至旋髂静脉、外至骨盆壁，深部至闭孔神经）。游离双侧输尿管，于盆腹膜两个皱襞间横行打开盆腹膜，显露输精管及精囊，分离双侧精囊，离断双侧输精管；上提双侧输精管，代开Denonvilliers间隙，分离前列腺后间隙至尖部，Hem-o-lock处理膀胱侧后韧带及前列腺侧韧带。辨认膀胱缘，横行切开腹膜返折，沿脐动脉外侧打开腹膜，进入耻骨后间隙，并分离Retzius间隙。离断耻骨前列腺韧带，打开盆筋膜，游离阴茎背深静脉复合体后以V-Lock线缝扎。离断前列腺尖部及尿道，完整切除膀胱及前列腺。Hem-o-lock夹闭双侧输尿管末端，蒸馏水ml冲洗创面，肛门指检及肛门充气实验证实无直肠损伤，检查无活动出血。结束气腹。取下腹正中切口长约4cm，逐层切开，完整娩出膀胱及前列腺，辨认回盲部，寻找回盲部，选取距离回盲部瓣20cm切除游离回肠肠袢约20cm，分离肠系膜，保存2条动脉血管弓，应用直线切割闭合器行肠道近端及远端离断用生理盐水冲出肠腔内容物，将近端与远端回肠断端于游离肠袢上方做端端吻合恢复肠道连续性，在游离回肠袢近端的对系膜缘左两个小切口，分别与两侧输尿管做直接吻合，剪除多余输尿管及标记线，并于末端纵行切开少许呈斜面，分别置入F8单J管一枚并固定，用4-0可吸收线将输尿管与回肠创缘做全层间断吻合，支架管经回肠通道引出体外，丝线固定，于右腹直肌旁处取直径约2.5cm圆形切口，于切口中部垂直切断腱膜及肌肉，直达腹腔，将回肠通道远端提出切口外约5cm，将回肠通道固定于切口真皮层，将回肠通道黏膜面外翻使之呈乳头状，间断将回肠黏膜与切口真皮层及皮缘固定。留置盆腔引流管2枚。术毕。患者术后恢复良好。切除之肿物病理诊断：膀胱右侧壁1枚，原位癌。

讨论

膀胱癌患者采用腹腔镜膀胱癌根治术联合回结肠膀胱术治疗有助于减少手术造成的创伤，腹腔镜能非常满意地显露术中解剖结构，这对患者术后恢复是有利的。术者必须熟练掌握腹腔镜操作技术，从而确保手术治疗的效果。自从年BRLEKER的回肠膀胱首次成功应用于临床后，各种使用肠道的尿液转流的新膀胱术在临床广泛应用。通过对可控性尿流改道与原位肠代膀胱术的开展，可以为浸润性膀胱癌、多发性、分化程度低的膀胱癌以及各种原因导致膀胱失去正常储尿功能需行膀胱全切的患者，提供了一个个体化的最佳肠代膀胱术式的选择。除膀胱颈或后尿道肿瘤侵犯的患者外，原位肠代膀胱术是膀胱全切术的最佳选择，是因为其简化了手术操作，减少了并发症，接近生理的排尿，大大的提高了患者的生活质量。因此，腹腔镜膀胱癌根治术联合回肠膀胱术是治疗膀胱癌患者的有效手段。

作者：王锦大连医院，血管外科主治医师

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