本期将分享一例替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗转移性肾盂癌的老年患者病例。该高龄患者在整个治疗期间安全性相对良好，且接受三个周期治疗后即获益明显。
吴鹏杰年出生于河北保定，年考入河北医科大学临床医学系，获学士学位，年考入北京大学泌尿外科研究所，师从龚侃教授，于年获科研硕士学位，年考入北京协和医学院，师从王建业教授，于年获临床博士学位，医院泌尿外科工作。医院泌尿外科主治医师、北京医学会罕见病分会泌尿学组秘书、北京医学会肿瘤学分会泌尿学组秘书，北京医学会泌尿外科分会尿路上皮癌青年委员。掌握泌尿外科常见疾病的诊断与治疗，可独立完成泌尿外科外科常见手术。在国内外发表数十篇SCI或核心期刊论文，获得国家发明专利两项。
基本情况
一般资料：患者男性，87岁
主诉：间断血尿2年
现病史：
2年前无明显诱因出现间断肉眼血尿，无发热、尿痛
外院CTU提示左肾盂后壁病变可能，尿病理阳性，MRU未见明显病变，遂于年11月行左侧输尿管镜检，未见明显异常，左肾盂尿病理阳性，之后每3个月复查MRI，未见肿瘤征象
因疫情延后复查，于年8月肾脏MRI发现左肾盂占位及肾门周围淋巴结肿大；于年8月收治入院
既往史：高血压多年，控制可；右冠脉堵塞%，偶有心前区不适
个人史：无烟酒嗜好
家族史：无肿瘤家族史
影像学检查：
腹部MRI（年8月）：左肾盏上段输尿管肿块，新出现，考虑恶性；腹腔及左肾动脉周围多发淋巴结，部分肿大，考虑转移
图一：替雷利珠单抗治疗前腹部MRI
实验室检查：
WBC7.93*PLT*HBg/L肌酐73mmol/L
尿细胞学检查：找到癌细胞
临床诊断：转移性上尿路上皮癌（肾盂癌）
治疗经过
患者开始行替雷利珠单抗联合化疗的新辅助治疗3周期方案，用法用量为：D1、D8吉西他滨1.4g；D2、D3顺铂（60mg/m2）；D4替雷利珠单抗mg。治疗过程：行替雷利珠单抗联合化疗的新辅助治疗3周期方案
影像学变化：
图二：替雷利珠单抗治疗前后腹部MRI对比治疗期间化验指标变化：-白细胞：3.85*（最低值）-血小板：正常范围-肌酐：57-73mmol/L-甲功：基本正常-心肌酶：无明显异常（化疗后BNP稍高）-尿病理：阴性治疗期间不良反应：恶心、呕吐、心前区不适、下肢皮疹（第四周期）
新辅助治疗3周期方案后患者选择不接受手术并停药：
图三：替雷利珠单抗治疗停药5个月后腹部MRI对比
复发后治疗
年5月给予免疫治疗：替雷利珠单抗-不良反应：乏力、恶心年6月1日给予吉西他滨+顺铂化疗-不良反应：乏力、恶心-WBC：7.89*肌酐：54mmol/L血钾：2.8mmol/L
病例总结
本例为老年转移性肾盂癌患者，患者高龄且基础较差，伴高血压及冠脉堵塞等。患者既往未进行治疗，研究证实新辅助治疗有降低分期及改善疾病特异性生存的作用，而近年来，PD-1/PD-L1通路的免疫治疗在尿路上皮肿瘤领域中取得了很大的突破口1。ABACUSⅡ期研究以及NABUCCOⅠb期研究发表数据显示：新辅助免疫治疗尿路上皮癌（浸润性膀胱癌）患者的的pCR值分别达29%、46%5。
本例转移性肾盂癌患者接受了替雷利珠单抗联合化疗的新辅助治疗方案。三个周期后获益显著，且尿病理呈阴性结果，但由于患者不接受手术且停药，停药五个月后复发，复发后依然给予替雷利珠单抗联合化疗治疗。在患者接受治疗期间，不良反应较为轻微，整体安全性良好。
替雷利珠单抗为我国百济神州自主研发的PD-1抑制剂，是中国首个获批尿路上皮癌适应症且唯一实现UC医保报销的PD-1单抗，用于治疗PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌，在临床应用过程中安全性良好，治疗效果突出。随着免疫治疗在上尿路上皮癌新辅助治疗经验的积累以及询证医学证据的更迭，相信其有望改善晚期尿路上皮癌患者的总生存率等获益，给患者带来希望！
专家点评
刘明
医院泌尿外科行*主任，主任医师，教授，协和医科大学博士生导师，北京大学医学部博士生导师。
中华医学会泌尿外科学分会常委，北京医学会泌尿外科学分会常委兼秘书长，中华医学会泌尿外科学分会肿瘤学组委员，中华医学会泌尿外科学分会基础学组委员，中华医学会泌尿外科学分会国际交流委员会委员。
肾盂癌属于上尿路尿路上皮癌（UTUC），根据对欧美人群的研究报道，UTUC占全部尿路上皮癌的5％～10％。而在中国这一比例可能更高（年全国32家中心住院患者的初步调查结果显示，UTUC占尿路上皮癌的比例为9.3％~29.9％，平均17.9％）。目前，根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的“金标准”1，而术前的新辅助治疗则可以缩小肿瘤体积，降低分期，清除微转移，降低患者复发率及转移率2。传统新辅助治疗以化疗为主，而传统化疗不良反应较多，如消化道反应、贫血及白细胞降低等3，老年或者基础较差的患者往往不能耐受。近年来，随着对肿瘤免疫治疗的更深理解和探索，免疫治疗在抗肿瘤的疗效和安全性得到确认。
研究显示，接受新辅助治疗的UTUC患者有良好的病理缓解率并可以降低肿瘤分期4。虽然目前关于免疫治疗联合化疗在UTUC新辅助/辅助治疗中作用的数据有限，但在其他尿路上皮癌类型中，免疫治疗作为新辅助治疗的研究已有优势显现4。如ABACUS5是一项单臂、II期临床试验，共入组对顺铂不耐受或拒绝新辅助顺铂化疗、且病理证实为肌层浸润膀胱癌患者共95例，目的是探究拟进行根治性膀胱切除术前患者采用免疫新辅助治疗的疗效和安全性。结果显示：新辅助治疗顺铂不耐受患者的pCR达29%，且安全性良好，不增加RC手术并发症，显示出免疫新辅助在治疗肌层浸润性膀胱癌具有较高的临床价值。同样，在年欧洲医学肿瘤学会年会上提交的NABUCCO试验5显示，术前接受新辅助免疫治疗的患者的pCR率为46%（患者中有1例为UTUC）。目前，II期新辅助免疫治疗试验的结果仍值得期待，未来它在UTUC中的应用也值得
