白癜风有什么症状图 http://news.39.net/bjzkhbzy/171103/5813045.html案例一
患者基本信息
年龄：65岁。性别：女。医院住院，住院时间：14天。未进行手术。从首页看，门诊以结肠恶性肿瘤来院，主要诊断：结肠恶性肿瘤，其它诊断：肝恶性肿瘤，骨恶性肿瘤，高血压病，糖尿病性周围神经病。肿瘤形态学编码：M/3，说明病人患腺癌，且患者多个部位存在恶性肿瘤，同时伴有高血压和糖尿病。
问题1
三个原发恶性肿瘤编码，分别是C18.9，C22.9，C41.9。提示这是一个强制错误，也就是说这三个原发肿瘤编码同时存在是有问题的。为什么呢？
首先我们来学习一下在临床上对恶性肿瘤的分类，恶性肿瘤按生物学行为来分，分为全身性恶性肿瘤和局限性恶性肿瘤，全身性恶性肿瘤包括白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤等等。局限性恶性肿瘤也被称为实体恶性肿瘤，它有癌和肉瘤之分，恶性肿瘤只发生在某个或某些器官中，此案例属于局限性恶性肿瘤的范畴。
接下来我们再看一下ICD-10中对局限性恶性肿瘤的分类情况：
C00-C75
C00-C14唇、口腔和咽
C15-C26消化器官
C30-C39呼吸和胸腔内器官
C40-C41骨和关节软骨
C43-C44皮肤
C45-C49间皮组织和软组织
C50乳房
C51-C58女性生殖器官
C60-C63男性生殖器官
C64-C68泌尿道
C69-C72眼、脑和中枢神经系统其他部位
C73-C75甲状腺和其他内分泌腺
C76-C80不明确、继发和未特指部位的恶性肿瘤
C97独立（原发）多个部位的恶性肿瘤
在ICD-10中对局限性恶性肿瘤的分类分为三块。C00-C75：这个编码段指的是各个系统各个解剖部位的原发恶性肿瘤；C76-C80：C76是分类其他和不明确部位的原发恶性肿瘤，C77是分类淋巴结继发和未特指的恶性肿瘤，C78-C79是分类局限性肿瘤的继发的恶性肿瘤，C80是分类部位未特指的恶性肿瘤；C97：分类独立原发多个部位的恶性肿瘤。
在对局限性恶性肿瘤编码的过程中，如果出现了多个原发恶性肿瘤编码的时候，需要注意是否存在以下编码的可能。
第一种编码可能：
确实存在独立原发的多个部位的恶性肿瘤，这种情况应该把它分类于C97，C97强调的是多于一个原发肿瘤的情况。C97一般是指提及了两个不同的解剖部位，或是两个性质不同的形态学类型，或通过暗示了一个特定部位加上第二个部位的形态学类型的混合情况来加以指明。这些都是属于C97的范畴，对于分类于C97的情况要注意与肿瘤交叉跨越的区别，关于交叉跨越，我们接下来的第二种编码可能和第三种编码可能会讲到。在临床上对于多个部位原发部位的肿瘤的话，临床医生一般会写为复合癌，对于独立原发的多部位恶性肿瘤，应该编到C97，并且要将具体的部位一一编出来进行补充。
第二种编码可能：
当一个肿瘤涉及两个或者两个以上相邻的部位，并且起源部位不能确定的肿瘤，编码员一般会给出两个局限性恶性肿瘤编码，这样是不对的。
这类编码需要按照交搭跨越肿瘤的分类原则来进行编码。肿瘤的交搭跨越是指单个肿瘤涉及到两个或两个以上的相邻部位，且起源部位不能确定，这里强调的是一个肿瘤，而C97是独立原发的多个恶性肿瘤，需要注意它们之间的区别。
对于交搭跨越肿瘤，一般来说，如果解剖部位相邻，亚目数字是连续的，但不绝对，比如膀胱就是圆形的，跨目上目下的，数字不一定是连续的，这是特殊的情况，需要我们编码员要能够熟练的掌握解剖学的知识。
交搭跨越恶性肿瘤的分类原则一共有三个。
1.处在同一个类目的肿瘤就需要编码到该类目的.8中，比如一个肿瘤跨越了降结肠和乙状结肠，起源部位不能确定，这种情况不应分别把它分类到C18.6和C18.7，而应编码于C18.8结肠交搭跨越的恶性肿瘤，但是如果索引中有特指，就需要按照特别的指示编码，比如食管和胃，特别指引C16.0，有专门的亚目，那我们就不必再使用.8的亚目。
2.处于不同类目，但系统相同的肿瘤，一般会编码至该系统最后类目的.8，比如一个肿瘤跨越了气管和支气管，但是起源部位不能确定，不应分类于C33和C34，应编码于C39.8呼吸和胸腔内器官的交搭跨越恶性肿瘤。
3.跨越系统的肿瘤，应编码到C76.8。比如一个肿瘤跨越了肺和食管，起源部位不能确定，不应分别分类于C34.9，C15.9，应分类到C76.8。
对于交搭跨越肿瘤，编码至.8亚目以后，就不应再分别编码。
第三种编码可能：
对于处于同一个器官系统中的多个肿瘤具有相同的形态学，解剖部位又不邻近，起源部位不确定，或对起源部位有疑问时，这类的编码又分为两种情况，会用到C00到C75的.9的亚目。
1.相同的肿瘤处于同一个类目的两个及以上不同的亚目，解剖部位不邻近，起源部位不确定，这种情况应分类于该类目的.9。比如胰头癌和胰尾癌，不应分别编码于C25.0和C25.2，应编码至未特指的胰的恶性肿瘤，C25.9。
2.相同的肿瘤处于不同的类目，但是系统相同，解剖部位不邻近，应分类到该系统最后类目的.9，比如胃癌和胆囊癌起源部位不能确定，这种情况应编码至消化系统不明确的恶性肿瘤C26.9。
对于编码至.9亚目的肿瘤，也不应该再分别编码。
强调：当相关的类目或亚目没有.8或.9时，应分类于C97。
第四种编码可能：
几个原发肿瘤中，可能其中一个或几个属于继发的恶性肿瘤，但是被编码员编成原发恶性肿瘤了。这里我们需要看一下恶性肿瘤的常见的转移部位，便于我们在编码肿瘤的时候可以有更多编码考虑和分析。
常见的转移部位有肺，肝、骨、脑、膈、心脏、纵膈、脑膜、腹膜、胸膜、腹膜后腔及淋巴结。其中肺比较特殊，既是转移性又是原发性恶性肿瘤的常见的部位；对于淋巴结，如果未特指为原发性的，就应假定为继发性。
对这些常见转移部位的了解，便于编码员在编码的过程中，当遇到几个部位恶性肿瘤同时发生的情况，需要考虑是否其中有些应该是继发的。
本案例恶性肿瘤涉及结肠、肝和骨三个部位，其中肝和骨都属于常见的转移部位，所以本例编码不排除结肠转移至肝和骨的可能性，需要编码员仔细查看病历，并与临床医生进行沟通。
基于以上的四种情况来反推：局限性肿瘤不应出现一个以上原发恶性肿瘤的部位编码，因为一个原发肿瘤不可能由另外一个原发肿瘤引起，除非是淋巴和造血有关组织的恶性肿瘤；分类于C81到C96的这一组，恶性肿瘤的一种形式是可以终结于另外一种形式，比如白血病可以伴随在非霍奇金淋巴瘤的后面。
总结
查看病历，明确：是否应编码为C97独立原发多个恶性肿瘤；或是否属于一个肿瘤起源部位不能确定，解剖部位邻近，应编码为交搭跨越分类于亚目.8；或是否为同一形态学的肿瘤但起源部位不能确定，部位又不邻近，应编码至相关类目或相关系统的亚目.9；或者是否另外一个或一些其实是继发恶性肿瘤。
问题2
糖尿病性周围神经病，编码员给的编码是E14.4。
对于糖尿病的分类，ICD-10有以下五个类目来分类：
E10胰岛素依赖型糖尿病
E11非胰岛素依赖型糖尿病
E12营养不良相关性糖尿病
E13其他特指的糖尿病
E14未特指的糖尿病
E10是胰岛素依赖型糖尿病，又称一型糖尿病，多为儿童和青少年发病；E11是非胰岛素依赖型糖尿病，又称为二型糖尿病，多为成人发病，此类型的糖尿病占糖尿病总数的90%。这两种类型的糖尿病是最常见的。E12是营养不良相关性糖尿病，E13是其他特指的糖尿病，E14是分类未特质的糖尿病。
E14这个类目一般在住院病人中不应被使用，从本例患者的情况看，该病人已经出现糖尿病周围神经病变的并发症，且住院时间不短，应该能分出具体类型，所以这个编码不对，需要编码员查看病历，明确糖尿病具体类型，以便分类到其他更特异的糖尿病的类目。
总结
E14.4应查看病历明确其类型，分类于其他更特异的糖尿病类目。
案例二
患者基本信息
性别：女。年龄：12岁。住院时间：5天。手术：胫骨病损切除术77.67。主要诊断：下肢良性肿瘤D36.7，形态学编码M/0，表明是骨的软骨瘤。
问题
规则指出为强制错误，为什么呢？
查卷三的形态学编码：骨，软骨瘤发现在形态学编码后面有见肿瘤，骨，良性的提示。
这里需要特别注意关于索引中的见和另见，提醒我们主导词可能选错之外，还有一个很重要的作用：在肿瘤形态学编码后面，它是作为肿瘤部位编码查找的指引，表示必须要参照执行的，在本例中应根据指引进行查找。通过指引，在肿瘤表中查骨—胫骨—良性—D16.2。但是本例编码员直接根据/0表示良性，然后查胫骨—良性，或直接根据/0判断为胫骨的良性肿瘤，编码至D36.7。显然这样是不对的。因此部位编码应由D36.7调整至D16.2。
肿瘤这一章的编码不能单纯地用动态编码/0良性，/3恶性直接查肿瘤的部位编码，需要注意特殊组织的编码规则，查找形态学编码应特别注意形态学编码后面的提示见或另见结缔组织，皮肤，骨，神经的情况，如果有这个指引，一定要按照指引，在肿瘤表中先查结缔组织，皮肤，骨，神经；再查部位，如果在特殊组织下面没有此类组织或解剖部位时，直接用诊断给的解剖部位来查。
案例三
患者基本信息
年龄：46岁。性别：女。住院时间：55天。本次住院无手术治疗。主要诊断：乳腺恶性肿瘤术后化疗，其它诊断：骨转移放射治疗，乳腺恶性肿瘤术后免疫，三个编码都在Z51。形态学编码：M/3。
问题
系统显示术后化疗和术后放疗为强制错误，为什么呢？
主要编码Z51.1对于化疗病人，如果本次住院以化疗疗程为主要目的，而本次治疗过程中又以化疗为主，那么化疗编码Z51.1可以作为主要编码。但是用化疗编码做主要编码的同时，其原发肿瘤编码也应作为其他诊断的首选。即使之前做了手术，但治疗过程未结束，处于化疗阶段，所以应把原发肿瘤作为其他编码来表达，以便同时表达化疗的肿瘤类型，也便于对各类肿瘤病人的统计，比如需要统计白血病的病人，那么这些化疗病人也可以统计进去，如果没有这个编码会造成统计量小于真实数量的情况。
所以本例需增加乳腺恶性肿瘤编码C50，并作为其他编码的首选。同时要注意C50的亚目分类轴心是解剖部位，此病人为手术过的病人，所以肿瘤分布位置在病历里能找到详细描述，可以分类到C50更特异的亚目，不应选择C50.9。
骨转移编码的遗漏
从本例的情况看，病人为乳腺癌，发生骨转移，但是从首页表现的编码情况看，未对骨转移进行任何表达，即通过首页信息看不到此病人骨转移的情况，骨转移编码是重要编码的遗漏，此例只编Z51.0表示病人做了放疗，未表明病人有转移情况。对于骨转移放射治疗需要分开编码，除编Z51.0以外，应增加骨转移恶性肿瘤编码C79.5，另外还应查看病历找出骨转移的具体位置，编码至疾病字典库里更特异的部位扩展码。
强调
对于处于其他诊断的肿瘤编码的形态学也应该表达。表达形式有两种途径，一是通过在系统里添加形态学编码字段来解决其它诊断有形态学编码的问题，与部位编码一一对应；二是在其他编码里直接编形态学编码，以充分表达肿瘤的组织学类型，便于我们统计资料的有效使用。
本期课堂涉及到的知识点
1.独立原发多个恶性肿瘤的问题；
2.一个肿瘤发生在相邻的部位，起源部位不能确定的交搭跨越编码问题；
3.同类型肿瘤发生在一个以上不相邻的部位，起源部位不能确定的恶性肿瘤编码问题；
4.肿瘤形态学编码后的见或者另见特殊组织的编码规则问题；
5.常见转移部位的编码问题；
6.化疗编码为主要编码，但同时必须有肿瘤编码存在的问题。
宋老师团队：“肿瘤章编码是很难的一个章节，以上案例仅仅涉及了部分肿瘤编码问题，具体还要编码员继续深入地学习和研究，希望通过本次案例分析，对大家在肿瘤编码过程有一些提示和帮助，谢谢大家！”
很多老师对放化疗是否作为主要诊断、肿瘤个人史编码的使用存在疑惑，也希望老师们积极留言，提出自己的见解，大家一起讨论！
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