罗雪梅，成宁海
妇科晚期恶性肿瘤另一个常见的并发症是泌尿系梗阻，以宫颈癌多见。主要是肾后性（输尿管、膀胱）梗阻引起肾盂积水、肾功能不全和尿*症，严重影响患者生存质量，甚至导致死亡。分为两种情况：晚期恶性肿瘤未放疗的泌尿系梗阻，晚期恶性肿瘤放疗后的泌尿系梗阻。泌尿系梗阻临床表现为腰背部疼痛，血肌酐、血尿素高、电解质紊乱引起不适，诊断主要依靠影像学、超声及CT可提示梗阻上端输尿管扩张及肾盂积水，MRI提示梗阻具体部位。宫颈癌出现泌尿系梗阻需警惕肿瘤进展，但是放疗后也会引起泌尿系梗阻，在临床上需要加以鉴别。对于肿瘤的治疗，取决于之前的治疗情况，如果没有接受过放疗，符合进行盆腔廓清手术的指征，可以考虑行盆腔廓清手术，不能手术患者予姑息性放化疗；对于已经接受过放疗的患者，治疗效果差，属于姑息性治疗，以姑息性的化疗为主。结合以下病例谈谈晚期宫颈癌引起泌尿系梗阻治疗体会。
病例
患者，47岁，发现宫颈癌2个月。年6月因阴道不规则出血行宫颈病理活检提示宫颈中低分化腺鳞癌。临床分期ⅢB期。增强CT提示膀胱后方软组织肿块影，侵及膀胱后壁及右侧输尿管末端，右侧肾盂及输尿管全程扩张，右侧肾脏强化程度弱于左侧，肾周积液。超声提示双肾盂、输尿管上段轻～中度积水。肾血流图GFR.2ml/min，右肾29.9ml/min，左肾77.4ml/min，右肾血流灌注及功能差，右肾积水，左肾功能正常。血肌酐μmol/L，BUN7.78ml/min。泌尿外科会诊：肾功能不全考虑与肾后性梗阻有关，因宫颈癌侵犯输尿管末端，无法行输尿管支架引流，建议介入科行肾穿刺造瘘，尽快引流。患者于介入科在CT引导下经皮穿刺右肾肾盂造瘘术，尿液引流通畅。肾盂造瘘术后10天肾功能恢复正常，复查超声提示肾盂输尿管无扩张。现于放疗科行同步放化疗。
诊治经验与点评
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宫颈癌未放疗出现泌尿系梗阻
宫颈癌引起的泌尿系梗阻，因肿瘤压迫或浸润引起输尿管膀胱梗阻。治疗原则是尿流改道缓解症状，尽可能恢复肾功能，改善患者生存质量，延长生存期。首先需缓解泌尿系梗阻。反复泌尿系感染、将用对肾功能损害的化疗药患者，肾盂积水扩张，即使肾功正常也建议尿流改道，避免加重肾功能损害，为下一步肿瘤治疗提供机会。尿流改道第一选择为膀胱镜下逆行置入输尿管支架，置入后无需特殊护理，不影响日常生活。但这项操作对于晚期肿瘤患者来说操作较困难，成功率低，如病例中患者因肿瘤侵犯输尿管末端，无法行输尿管支架置入。患者一般状况差需麻醉下操作，要求无全麻禁忌证。非麻醉下操作，肿瘤患者本身对疼痛敏感恐惧，很难配合，操作前需告知患者可能出现的不适，取得配合。需告知患者置入输尿管支架后输尿管痉挛引起腹痛、脱落、血尿、感染等不适。选择膀胱镜下放置输尿管支架，需与泌尿外科医师充分沟通估计成功率，如认为此操作较困难，失败率高，患者需承受身体心理痛苦，作为姑息性治疗，不建议尝试，直接选择经皮肾造瘘。植入支架置入失败、脱落后无法再次置入、置入后再次梗阻，患者不能接受膀胱镜检查，可考虑CT或超声引导下经皮穿刺肾造瘘，此项操作时间短，使用止痛药情况下多数患者能接受，缺点是合并感染、移位脱落、出血、肾周漏液、造瘘管堵塞，护理麻烦，影响日常生活。最后的选择是开腹手术行以回肠作为尿流改道的通路，输尿管回肠吻合。或在减瘤手术中切除狭窄输尿管段，行端端吻合。这些措施应在放疗或减瘤术之前。缓解泌尿系梗阻后为晚期恶性肿瘤姑息性治疗争取时间，往往很难恢复正常尿道通路。
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宫颈癌放疗后出现泌尿系梗阻
盆腔足量放疗之后对机体的影响是长期和终生的，5%的盆腔足量放疗患者可能出现输尿管纤维化梗阻，临床上难以证实，结束放疗后发生纤维化时间不定，可以是2年或10年后甚至更久，随着时间延长，纤维化可能性增大。放疗引起黏膜下层纤维化机制尚不明确。放疗较少引起盆腔以上输尿管梗阻。治疗首先应对肿瘤是否复发进行评估。如能取得病理学证据更好，也可行膀胱镜，结合影像学及实验室检查判断肿瘤是否复发。
1.放疗引起纤维化梗阻一般选择积极处理。良性梗阻预后较好，除个别年龄大、一般状况差、肾功能维持稳定水平者可予观察，监测肾功能。优先选择膀胱镜下置入输尿管支架。此类患者生存期长，内置输尿管支架对日常生活影响小。如果置入失败或者肾功能无好转，患者一般状况差或伴有感染无法耐受膀胱镜检查，可选择经皮肾造瘘。一侧梗阻患者如果肾功能正常，可予观察，至双侧梗阻后再选择肾盂积水较轻侧行肾造瘘。因双侧肾造瘘给患者造成生活不便和身体不适，效果和一侧肾造瘘相同，故即使双侧肾盂积水梗阻，也行单侧肾造瘘。最后选择开放手术行简单尿流改道，特别对于放疗后出现多种并发症，如粪瘘的患者，输尿管和回肠吻合可一并解决泌尿系梗阻和粪瘘。上述处理后如果肾功能恢复正常，不影响患者的生存时间。
2.肿瘤复发引起梗阻姑息性治疗为主。放疗后肿瘤出现复发进展引起泌尿系梗阻，即使解除梗阻预后也很差，生存时间短（一般不超过1年，多数6个月内死亡）。是否需要治疗泌尿系梗阻及选择有创治疗时应慎重。衡量生存时间与操作并发症利弊，对生存质量改善程度，此类患者置入输尿管支架操作很困难，即使置入支架后肾功能也很难恢复正常，且大部分患者无法承受操作过程中和置入后疼痛。优先选择经皮穿刺肾造瘘缓解梗阻。不建议开腹手术行尿流改道，手术加重肿瘤感染、疼痛、出血等临床表现，无法改善生存质量。
摘自协和妇产科查房手册
1周年
星期三
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