患者，男性，23岁，学生。第一次住院（于年10月16日入院）：
主诉：
全程肉眼血尿2天。
现病史：
患者两天前因打篮球跌伤后出现右侧腰部疼痛，呈轻度持续性钝痛，解全程肉眼血尿，无血块，无尿频尿急尿痛，无腹痛、腹胀，无胸闷、呼吸困难，无头昏、眼花，无发热，今来我院就诊，查尿常规红细胞＋＋＋／HP，尿蛋白＋～＋＋，泌尿系B超检查未发现明显异常，疑“肾外伤”收入院。起病以来患者精神状况一般，食欲一般，睡眠尚可，体重无明显变化，大便正常，小便量正常。
既往史：
既往体健，否认慢性肾炎和近期呼吸道感染史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于并居住武汉，无疫区、疫情、疫水接触史，无化学性物质、放射性物质、有*物质接触史，无吸*史，无长期用药史，无烟酒不良嗜好，未婚未育。家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：
体温（T）36.8℃，脉搏（P）76次／分，呼吸（R）20次／分，血压（BP）／88mmHg。发育正常，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无*染，未见皮疹、皮肤瘀点、瘀斑，皮下无水肿。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，巩膜无*染，结膜无充血，瞳孔对光反射灵敏，眼球正常；口腔、鼻、耳、咽部检查未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸规整。两肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，相对浊音界正常，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝、脾均未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，右肾区压痛叩击痛弱阳性（±），左肾区无压痛叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢关节无畸形，无肿胀、压痛，活动自如，四肢肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：
血红蛋白（Hb）g／L，白细胞（WBC）8.75×／L，中性粒细胞（N）66%，血小板（PLT）×／L；血沉：19mm／h。尿液检查：尿常规蛋白＋～＋＋，红细胞镜检／HP，余正常。大便未见异常，潜血阴性。血清生化：肝、肾功能和电解质正常。胸部正位片、心电图：正常。
双肾彩超：
双肾轮廓清楚，形态正常，左肾大小约11.1cm×4.7cm×6.2cm，右肾大小约10.0cm×4.8cm×5.3cm，包膜光滑，结构清晰，中心集合系统未见分离，双输尿管未见扩张。
双肾CT：
双肾平扫未见明显异常，肾实质和肾周未见异常密度血肿影，增强扫描双肾皮质、髓质、收集系统和血管未见明显异常，左肾未见线样或裂隙样无强化区，造影剂无外溢。
第一次住院出院诊断：
闭合性肾损伤，右肾挫伤。治疗与转归患者入院后绝对卧床休息，留置导尿，给予抗炎补液止血对症治疗，监测生命体征平稳，血尿颜色逐渐好转，复查血常规和B超未见异常变化；1周后血尿消失，继续对症治疗和观察1周病情稳定后出院，嘱继续休息，避免重体力活动，6个月后复查。第二次住院患者第一次出院1个月后无明显诱因出现肉眼血尿，休息后稍好转，患者否认剧烈活动病史，无腰痛，无发热，无尿频、尿急、尿痛，查尿常规示：红细胞＋＋／HP，蛋白＋＋，并于年11月30日再次住院。体格检查：体温36.2℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压／90mmHg，神志清楚，查体合作，颜面部及双下肢无水肿，余检查无明显异常。入院后完善相关检查，肾脏B超检查和腹部平片＋静脉肾盂造影检查未见异常。经卧床休息，止血对症治疗3天，血尿未见好转，请肾内科会诊，按会诊意见行24小时尿蛋白定量和尿红细胞相差显微镜检，结果提示肾小球源性血尿可能性大并转入肾内科进一步诊治，并继续随访病情变化。
肾内科住院病情：
转入肾内科后完善检查，并行肾穿刺活检，肾脏穿刺病理活检报告：光镜下见肾小球9个，病变程度不一，5个肾小球内见系膜细胞轻至中度增生，伴基质增多；部分毛细血管袢受压呈狭窄改变甚至闭锁，个别肾小管腔内有少许蛋白管型形成，间质中伴少量炎症细胞浸润。免疫荧光检查见部分肾小球系膜区内有IgA和IgG沉积，强度＋，未见C3和IgM沉积。电镜报告：系膜区见少许至中等量的电子致密物沉积，偶见足突部分融合。
辅助检查：血常规：
Hbg／L，WBC6﹒75×／L，N66%，PLT×／L。尿常规：红细胞镜检20～30／HP，白细胞1～3／HP，蛋白＋＋，未见管型。尿红细胞相差显微镜检查：90%红细胞异形多变。24小时尿蛋白定量0.88g，尿蛋白电泳为中分子蛋白尿。泌尿系超声：双肾、输尿管、膀胱和前列腺未见明显异常。KUB＋IVP：泌尿系未见明显异常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部正位片：未见明显异常。便常规：未见异常，潜血阴性。血清生化：肝肾功能正常，血白蛋白正常。免疫学检查：抗核抗体、抗ds‐DNA抗体、血清免疫球蛋白、类风湿因子均正常，血清补体、血沉正常。病*性肝炎血清学：乙肝、丙肝均为阴性；
第二次住院出院诊断：
慢性肾小球肾炎，局灶性系膜增生性肾小球肾炎。
治疗与转归
给予患者低盐饮食，降压治疗后血尿消失出院。嘱出院后继续降压治疗并定期复查血、尿常规、24小时尿蛋白定量、血肌酐、肌酐清除率等指标，观察肾脏病变的进展情况。病情分析
病史特点：
患者第一次住院时发病急，病程较短，且合并有明确诱因（外伤史），而否认近期呼吸道感染病史，临床表现为外伤性后血尿和腰痛，结合病史和辅助检查，可排除泌尿系肿瘤、结石和结核等疾病，容易导致诊断为肾挫伤。在经过肾外伤的保守性治疗后血尿消失，症状明显好转，这点也进一步反向证实首次诊断。患者第二次入院前没有确切诱因，泌尿系和肾脏的形态学检查亦未见异常，且休息和止血对症治疗未见好转，在排除泌尿系常见导致血尿疾病如外伤、结石、肿瘤、结核以及全身性疾病后，才考虑到肾内科性疾病。尿相差显微镜红细胞检查示：变形红细胞＞80%，尿蛋白为0.88g／24h，可将血尿定性为肾小球源性血尿，即为内科性血尿，为进一步明确病因转入肾内科并行肾穿刺活检后确诊。
误诊的原因：①被病史所误导：
患者外伤后发生血尿和腰痛，病程短，直观和定性思维导致误诊为肾外伤，被“外伤”诱因所迷惑而使诊治思维停留在外科性血尿，失去对疾病更深入认识的源头动力。②对血尿伴蛋白尿的认识不足：外科医师常认为肉眼血尿伴尿蛋白＋～＋＋是血尿中游离血红蛋白所导致，缺乏对蛋白尿的正确认识，从而未能引起对蛋白尿的足够重视。蛋白尿是慢性肾病进展的一个重要危险因素，在3个月或更长时间内出现至少两次肾损害的证据（血尿和蛋白尿）提示慢性肾病的可能［1］。③病情观察欠仔细：患者首次入院血压异常，忽略了对血压的监测；试想如果血压监测示高血压，结合年轻患者出现高血压，极容易引起医师的重视，从而进一步查找病因。讨论1﹒血尿伴疼痛的鉴别诊断血尿伴腰部钝痛可能为肾肿瘤、泌尿系结石，表现为肾绞痛后发生血尿，疼痛缓解后血尿常消失；肾肿瘤出血时，血液经输尿管而形成细条状凝血块，引起肾绞痛。肾下垂表现为活动后疼痛，平卧后可缓解，超声和CT检查可助鉴别［2］。2﹒运动性血尿血尿与运动有直接关系，而找不到其他肯定的病因，表现为运动后突然出现血尿，血尿程度与运动量呈正相关，且不伴其他症状和体征，血生化、肾功能及影像学检查均正常，血尿一般在运动后休息24～72小时即消失［2］。3﹒急性肾小球肾炎无呼吸道感染及感染后的潜伏期表现，双肾大小正常，无低补体血症，活检结果均不支持急性肾小球肾炎。单从病理结果看，急性肾炎后数月，可只残留系膜损害，内皮损害基本恢复，此时补体可正常，但出现高血压，不符合急性肾炎恢复期的诊断［3］。4﹒隐匿性肾炎临床上表现为无症状单纯性血尿和（或）无症状蛋白尿，起病隐匿，既往无急、慢性肾炎或肾病史，不伴高血压、水肿和肾功能损害，可以是慢性肾炎的一种早期或缓解静止期的表现形式，而隐匿性肾炎中最多见的是IgA肾炎和非IgA系膜增生性肾炎，但本病例存在高血压，可排除隐匿性肾炎［3］。5﹒IgA肾病临床表现为反复发作性血尿，可为肉眼或镜下血尿，常因上呼吸道感染或受凉后数日（通常为3天内）引起血尿，无水肿和高血压，血清IgA水平可升高，肾穿刺活检病理示：以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积，电镜见巨块型高密度电子致密物沉积，本例患者无上呼吸道感染史，存在高血压，病理结果均不符合IgA肾病的表现［3］。参考文献
［1］Evaluationofglomerularfiltrationrateandproteinuriaforthediagnosisofchronickidneydisease.NephrolTher，，5（4）：‐.
［2］侯树坤.症状学、体检、尿检查／／吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，：‐.
［3］王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，.
来源：《内科疑难病例.泌尿分册》预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
