前情回顾
66岁女性患者，主因“血尿1周”来诊。外院超声提示右肾上极实质类锥形肿物。既往患高血压、心脏病病史，查体（-）。
影像学检查
影像描述：（超声）右肾上极低回声肿物，边界不清，向肾盂内突起。（CT）右肾上极不规则稍低密度灶，边界不清，增强扫描皮髓质期、实质期呈渐进性轻度强化。（MRI）右肾上极异常信号肿物，大小约4.9×3.3cm，形态不规则，边界不清，T1WI同相位呈等信号，反向位信号未见减低，T2WI/FS呈稍低信号，DWI呈不均匀高信号，增强扫描呈轻度渐进性强化；病变侵犯肾盂，肾皮质尚保存完整。
问题答案及解析：1、ACD，CT示右肾上极肿物，边界不清，增强扫描皮髓质期、实质期呈渐进性轻度强化，B答案错误。2、A
手术及病理：右肾肿物，全麻下行“后腹腔镜右肾根治性切除术+右输尿管全长+膀胱袖状切除术”，肉眼所见右肾上极肿物，切面灰*实性质硬，累及肾窦脂肪，距肾被膜最近0.2cm，未累及肾周脂肪，结合形态及免疫组化结果符合肾盂浸润性高级别尿路上皮癌，多灶伴坏死。
免疫组化结果：AE1/AE3（3+），CK20（1+），CK7（3+），CK5/6（-），P63（2+），GATA3（3+），Uroplakin（灶+），PAX8（-），PAX2（-），Oct3/4（-），HER2（2+），CK34βE12（3+），Ki-67（+35%）。
讨论：尿路上皮癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，多发生于肾盏、肾盂、输尿管，肾盂肿瘤发生率占肾脏肿瘤的5%~13.6%，占尿路上皮肿瘤的5%。多数患者早期临床表现为无痛性肉眼血尿，少数患者因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。常见的尿路上皮癌影像学征象为：病变以广基与肾盂内壁相连的菜花样软组织肿块，肿瘤较大时可沿肾盂、肾盏向肾髓质及肾皮质内生长；肿块大小不一，可发生于肾盂任何部位；肾窦脂肪减少或消失；肾盂壁的浸润性增厚；在肾实质期扫描时肿瘤一般呈轻度强化，实质期则延迟强化，为乏血供肿瘤；肾静脉受肿瘤浸润狭窄或癌栓形成；病变通常不引起肾脏轮廓的改变。而此病例不典型，病变主体位于肾髓质，累及肾盏、肾盂，但肾皮质尚保存完整，且此病例形态、信号、强化方式符合尿路上皮癌，应考虑到此病。
鉴别诊断：
（1）肾淋巴瘤，肾淋巴瘤绝大多数为继发，原发者罕见。CT示肾实质内多发软组织肿块，双侧发病占多数；平扫及增强密度均匀；鉴别时可以结合临床有淋巴瘤病史，病情发展较快，脾脏增大，腹膜后及腹腔淋巴结肿大可以提示该病。
（2）集合管癌，是一种发病率非常低的肾脏恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的0.4%~1.8%，恶性程度高，生长迅速，易转移；病变较小时可仅位于髓质，与肾盂癌有一定鉴别意义；但是病情进展肿瘤向肾皮质及肾外发展浸润，可同时累及肾皮髓质、肾盂，甚至肾周组织；集合管癌CT平扫呈略低或等密度，增强扫描呈轻至中度渐进性强化，是乏血供肿瘤，与肾盂癌很难鉴别。
（3）肾透明细胞癌，最常见的泌尿系统恶性肿瘤，起源于皮质肾小管上皮细胞，多位于肾皮质，边界清楚，常可见假包膜，易出血、坏死、囊变、钙化等，动态增强呈“快进快出”，富血供特点，与肾盂癌易鉴别。
（4）转移瘤，较常见，最常见转移至肾脏的肿瘤是原发性肺癌，其他包括乳腺癌、胃癌、结肠癌、黑色素瘤等；常沿血性转移，多为多中心及双侧发生；常合并其他脏器或器官的转移；CT平扫呈等密度，较均匀，增强后强化程度较低。
（5）*色肉芽肿性炎，病变多单侧发病，常伴反复低热、腰痛、包块等临床症状，多以肾盂肾盏为中心呈囊实性占位，肾周炎性改变较肾肿瘤样病变明显，病变中发现结石及钙化、有明显泌尿系感染症状有鉴别意义。
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