⊙作者/李卫民范晓芳⊙单位/医院超声医学科
病例回顾
患者，女，36岁，10天前无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿，外院查尿常规考虑尿路感染，予抗感染等治疗后好转，但逐渐出现腰痛不适。对症处理后，右腰部疼痛仍反复，遂至我院急诊就医。急诊医生初步诊断为右侧输尿管结石，遂行常规CT检查。结果提示右肾积水、右肾盂小结石（图1）。图1CT提示右肾积水但因常规CT层厚为5mm，＜5mm的结石可能会被CT漏诊，急诊医生仍不排除有输尿管结石的可能性，遂结合超声检查。常规凸阵探头探查提示右肾盂分离13mm（图2），右侧输尿管上段扩张，最宽处1.2cm（图3），中下段未见明显扩张，右侧输尿管可显示处均未见明显结石回声。图2凸阵探头探查，右肾肾盂轻度分离图3凸阵探头探查，右侧输尿管上段扩张，最宽处1.2cm笔者因担心小结石可能于扫查过程中遗漏，遂改用线阵探头小器官模式继续探查。在右侧上段扩张的输尿管内未见明显结石回声，在扩张段与非扩张的移行处，二维超声可见一细小点状强回声（图4），CDFI探查发现有少量血流信号进入输尿管管腔（图5），调节血流增益及脉冲重复频率后，发现血流呈分支状（图6）。图4线阵探头探查：于右侧上段扩张的输尿管内未见明显结石回声，在扩张与非扩张的移行处，二维超声可见一细小点状强回声图5CDFI探查发现有少量血流信号进入输尿管管腔图6调节血流增益及脉冲重复频率后，发现血流呈分支状继续调整探头模式，在乳腺超声二维模式下发现一低回声结节，边界欠清，形态尚规则（图7）。图7在乳腺超声二维模式下见一低回声结节，边界欠清，形态尚规则后急诊医生结合CT增强检查，于右侧输尿管上段发现一高增强病灶（图8），CTU示右侧输尿管未见明显造影剂填充（图9）。图8CT增强于右侧输尿管上段见一高增强病灶图9CTU示右侧输尿管未见明显造影剂填充完善相关检查后，于全身麻醉下行膀胱镜检查+右输尿管镜检查+活检术+右输尿管内支架置入术。术中见膀胱内无明显新生物，右输尿管上段见一新生物，实性，长条形，大小约1.8*0.8cm，表面尚光滑，易出血，有细蒂，有一定移动度，活检后行D-J管置入术。术后病理提示中间性或低度恶性梭形细胞肿瘤（图10）。图10病理提示中间性或低度恶性梭形细胞肿瘤
病例讨论
原发性输尿管癌原发性输尿管癌的发病率较低，仅占泌尿系肿瘤的1%，远比肾癌及膀胱癌少见，其病因可能与输尿管局部的炎症、结石或化学致癌物的刺激有关。该病多发于老年人，具有一定的隐蔽性，以间歇性无痛性血尿，腰部不适，或腰痛等症状为主，大多数可导致肾盂及输尿管的积液，以中度及以下为主。原发性输尿管癌的超声检出率较低，因此，超声应通过仔细追踪扩张的输尿管，同时结合高频超声进行探查，可明显提高疾病的检出率，且多能在梗阻处发现病变。分型根据相应的大体病理特征，原发性输尿管癌超声可分为三型：I型表现为输尿管管腔内低回声或等回声结节；II型表现为输尿管管壁不均匀增厚，管腔变窄或消失；III型表现为输尿管周围团块。本病例属于I型原发性输尿管癌，根据常规CT影像，本病例易漏诊，同时，由于单侧肾积水的最常见原因为输尿管结石，临床和超声医师经常会有先入为主的思想，这就会造成一定程度的误诊。因此，「眼见为实」，超声医师应以肉眼观察到的超声影像为准。另外，对于超声医生而言，在正常的低回声组织中容易发现高回声病灶，在正常的高回声组织中也容易发现低回声病灶。然而，对于隐藏在与它组织回声相似结构中的病灶，我们应该学会综合利用各方面的条件从而检出并做出诊断。参考文献：[1]FranciscoJavierTorresGómez,FranciscoJavierTorresOlivera,MDíazDelgado.Ureteralcarcinoma.Themuteinurologicalpathology[J].ArchivosEspaolesDeUrología,,60(10):-.[2]陈燕华,胡福长,何丽娉,等.高频与低频超声联合检查对原发性输尿管癌的诊断价值[J].西部医学,,29(12):-,.[3]申玉萍,郑宗英,林新霖.输尿管癌的超声诊断价值[J].中国超声诊断杂志,,6(3):-.[4]邱菊,张英.原发性输尿管癌的超声诊断及误诊分析[J].中国误诊学杂志,,1(2):-.
编辑/苏姗
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