桓台中心为什么我们反复强调要控制孩子 http://www.rbxqw.com/yzyy/11897.html作者：王林辉
作者
王林辉1吴震杰1朱清毅2
作者单位
1医院泌尿外科，上海；
2医院南医院泌尿外科，南京
引用本刊
王林辉,吴震杰,朱清毅.中国泌尿外科单孔腹腔镜技术的发展与展望[J].中华泌尿外科杂志,41(11):-.
DOI:10./cma.j.cn--.
摘要
自年泌尿外科单孔腹腔镜技术引入中国以来，单孔腹腔镜手术在国内泌尿外科领域得到了较快的发展。本文回顾并总结了国内泌尿外科单孔腹腔镜技术发展的历史进程，从雏形探索期、快速发展期、理性思索期到目前的突破发展期，该技术在相关理论基础、手术操作技巧、器械研发以及临床规范等方面都取得了长足的进步，具有术后疼痛轻、体表美观毁损小、术后恢复快等优势，但仍存在操作空间小、器械干扰大等局限。目前，国内单孔腹腔镜技术的发展总体上趋于平稳、规范，机器人单孔手术系统或能有效解决器械干扰等问题，但仍需要前瞻性、多中心、大样本的高质量临床研究进一步阐明该技术的临床优势和应用价值。
自20世纪90年代，泌尿外科腹腔镜技术得到迅速发展，该技术类似于传统开放手术，但创伤更小，患者恢复更快。然而，传统腹腔镜往往需要多个手术孔道进行操作，患者术后多部位疼痛，且多个手术瘢痕在一定程度上影响了美观，患者“微创”到“微微创”的需求推动了单孔腹腔镜的诞生。外科医生将传统腹腔镜的多个切口改为单个切口,并进行不断改进，最终形成单孔腹腔镜技术。本文将对中国泌尿外科单孔腹腔镜技术的发展和现状进行详细回顾并对未来做出展望。
一、数据来源和统计方法
系统检索自年1月至年8月中国学者在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网数据库、PubMed、WebofScience、Embase发表的中英文文献，对中国泌尿外科单孔腹腔镜的雏形探索期、快速发展期、理性思索期和突破发展期进行回顾及展望。
中文检索关键字：单孔、单孔腹腔镜、机器人、泌尿外科。英文检索关键字：single-portaccess(SPA)，single-siteaccess(SSA)，single-portlaparoscopy(SPL)，one-portumbilicalsurgery(OPUS)，laparo-endoscopicsingle-portsurgery(LESS)，naturalorificetransluminalendoscopicsurgery(NOTES)，roboticsingleportlaparoscopicsurgery(R-LESS)。对纳入文献的参考文献进行手工查阅，以避免命名不规范、数据库标引滞后或收录不全等导致的相关文献遗漏。运用Excel软件处理数据，共纳入全国篇价值较高的相关文献(中文篇，英文94篇)，其中单孔腹腔镜手术病例报道数超过例的有47篇，文献内容包括动物实验、临床研究、技能培训或护理相关，文献类型包括论著、综述、述评、经验介绍等(表1)。文献分类年度发表量见表2。
二、单孔腹腔镜技术的发展历程
(一)雏形探索期(—年)
因年轻女性对术后美观的需求更高，单孔腹腔镜最早报道于妇科。年，Wheeless［1］首次报道了25例经脐单孔输卵管结扎术(年龄21~38岁)。90年代初，Clayman等［2］成功完成了腹腔镜肾切除和盆腔淋巴结清扫术，将腹腔镜技术引入泌尿外科领域。但此时由于腹腔镜器械限制和单孔装置匮乏，单孔技术的发展较为缓慢。年，日本Hirano等［3］报道了利用直肠镜外鞘无气腹单孔后腹腔镜肾上腺切除术。年，美国Rane等［4］在第27届世界腔道泌尿外科大会上报道了首例单孔腹腔镜肾切除术及输尿管切开取石术，开创了泌尿外科单孔腹腔镜技术的先河。
(二)快速发展期(—年)
年以后，随着单孔商业化Port的研制及手术器械的演进，解决了气密性和基本操作问题，泌尿外科单孔腹腔医院相继开展。我国泌尿外科单孔腹腔镜技术紧跟国际步伐，一些学者［5-10］在国内率先报道了单孔腹腔镜肾切除术、肾盂成形术、肾部分切除术等开展情况。
这一时期，国内泌尿外科医生对于单孔腹腔镜的热情很高，单孔腹腔镜手术范围和适应证不断拓展。早期单孔腹腔镜手术主要集中于肾脏、肾上腺等上尿路手术，这主要是由于单孔腹腔镜自身特点决定的。随着经验的积累，手术范围逐渐转向下尿路手术。刘冰等［11］率先报道经脐单孔腹腔镜输尿管切开取石术，*健、高新等团队［12-13］领先开展经脐单孔腹腔镜根治性前列腺切除术及改良单孔腹腔镜根治性膀胱前列腺切除-原位回肠新膀胱术［14］。术式的改进和器械的研发降低了单孔手术的难度，因此，单孔腹腔镜手术也从切除性手术向重建类手术演进。年，邹晓峰等［15］采用经膀胱NOTES行双侧隐睾探查术，年，周辉霞等［16］报道小儿经脐单孔腹腔镜下肾盂成形术的初步经验，使得单孔腹腔镜手术更加创新化、多元化。
(三)理性思索期(—年)
年以后，泌尿外科医生开展单孔腹腔镜手术量总体在下降，技术的改进缓慢，相关论文发表量在年以后逐渐进入平台期甚至下滑期，表明单孔腹腔镜的“热潮”似乎在衰退。这归咎于单孔腹腔镜仍面临一些难以解决的难题，主刀器械操作三角的消失，术中窥镜与其他手术器械的相互干扰“打架”等问题仍未得到根本解决，影响了单孔腹腔镜技术的推广应用。
泌尿外科医生开始理性思考单孔腹腔镜手术开展的意义，能给患者带来多大的获益，又要付出多大的代价。一是研究在现有条件限制下，探索哪类患者更适合开展单孔手术。二是研究是否可从单孔器械如Port装置解决单孔的限制问题。
(四)突破发展期(年至今)
传统的单孔腹腔镜技术发展受阻，主要是未能解决单孔器械干扰的根本问题，需要技术和器械的革新才有可能从根本上解决问题。吴震杰等［17］报道了国内首次应用机器人单孔腹腔镜切除肾上腺肿瘤，取得了较好的手术效果。
年，一种新型的适合机器人腹腔镜手术的单孔操作平台传入中国大陆。为了针对性解决器械碰撞的难题，IntuitiveSurgical公司设计了专用的单孔达芬奇机器人系统(SP?系统)，将3把器械和观察镜融合到一个机械臂内，每把器械和观察镜都可以进行腕式活动，器械间无需交叉操作，这种机器人与LESS相结合的方式，可以克服单通道入路操作空间有限的挑战，对泌尿外科单孔腹腔镜手术不断发展起了推动作用［18-19］。
三、国内单孔腹腔镜技术发展现状
(一)总体上趋于平稳、规范
国内单孔腹腔镜手术的开展正走向稳定，逐渐集中于相医院医院，由部分专家带领团队专攻单孔手术。例如国内的朱清毅教授已报道完成多例泌尿外科单孔腹腔镜手术，积累了丰富的经验，并主编《实用泌尿外科-经脐单孔腹腔镜技术》［20］。范登信教授团队［21-23］则将单孔腹腔镜技术应用于小儿泌尿外科，如肾盂成形术、重复输尿管切除术、肾切除术等。
单孔手术的种类逐渐集中于肿瘤根治手术，尤其是前列腺癌、肾上腺以及肾脏肿瘤的治疗。医院和有教学经验的手术医生经验较为丰富，有能力和意愿推进肿瘤根治的单孔手术，并逐渐规范手术方式和路径。董隽等［24］进行了自制单孔多通道设备行后腹腔镜根治性肾切除术的临床教学模式的探索。杨波教授等制定了国际首套单孔腹腔镜专用教程，被美国泌尿外科学会收录为核心教程，培养了一大批单孔腹腔镜人才[25]。
(二)机器人系统带来新突破
达芬奇机器人系统因其高灵活性和精细度给泌尿外科手术带来了新的发展方向。年，马鑫等［26］报道了机器人单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术，验证了机器人系统在泌尿外科手术中开展的可行性。随后国内多位专家和教授相继探索机器人系统和单孔技术的结合模式。年，吴震杰等［17,27］尝试将机器人单孔腹腔镜技术用于零缺血肾部分切除术、肾上腺肿瘤切除术等复杂手术，术后患者疼痛轻、恢复快、短期疗效确切,但在手术开展早期需严格把握临床适应证。年，姜帅等［28］率先报道机器人辅助单孔腹腔镜根治性前列腺切除术，充分发挥了机器人系统的高灵活性和精细操作能力。
(三)联动国外，积极创新，从源头解决问题
为针对性解决器械碰撞的难题，国外泌尿外科医生和其他学科专家积极探索新的解决方法。从早期手套自制单孔套管逐步过渡到商业化单孔专用套管R-port、SILSPort、Quadport、Tri-Port、LagisPort等，并研发专用内镜操作平台及器械，在一定程度上解决了单孔器械相互干扰的问题。年在美国FDA的批准下，达芬奇机器人SP?系统从实验室走向临床应用，年Kaouk等［29］报道了9例泌尿外科SP?系统单孔机器人手术，初步证明了SP?系统的可行性和有效性，但尚需大样本的观察。
针对单孔技术仍然存在操作空间小、操作器械易相互干扰的缺陷，国内泌尿外科医生进行了不断尝试和改善。吴中华等［30］将常规和预弯腹腔镜器械相结合，一定程度上缓解了器械干扰的问题。朱清毅等［31］利用自制腔内撑开暴露器，可有效地改善工作空间，更快地处理肾门，缩短总手术时间。邹晓峰团队［32-33］在经阴道NOTES方向报道了大量病例，并自主创新了首例经阴道NOTES辅助混合腔镜上尿路全切除术，彰显了微创和美容优势。冯海波教授等进行了新型机器人系统和机器人可视化系统的研发，能更好地满足单孔腹腔镜手术的要求［34］。
(四)困境——多中心大样本、高质量研究匮乏
国内泌尿外科患者数量多、手术量较大，但由于长期跟随国外的步伐，缺少创新性和原创性，多中心的大样本、高质量研究仍旧十分匮乏。研究方向多为单中心、回顾性的经验总结，证据等级不高。根据我们检索文献的统计，国内泌尿外科单孔腹腔镜病例报道数量超过例的论文仅占论文总量的7.11%。研究内容多为初步经验总结、术式比较、病例报告及经验总结，很难得出具有重要意义的创新性研究成果。未来应该充分结合我国的病例资源，进行前瞻性、多中心、大样本的创新性临床研究，引领单孔手术的发展方向。
四、单孔腹腔镜技术的展望
近半个世纪以来，泌尿外科单孔腹腔镜经历了雏形探索期、快速发展期、理性思索期和突破发展期，总体呈螺旋向上状态。国外达芬奇机器人SP?系统的发展给单孔技术带来了新的发展方向，相较于国外，国内单孔技术的发展仍较为缓慢，多中心大样本的高质量研究仍十分缺乏，难以形成引领效应。
希冀国内各领域专家能在国家战略的引导下，注重医工研结合的原创性研究，实现单孔技术领域尤其是单孔机器人手术技术的追赶甚至超越。总之，受患者需求的导向，单孔腹腔镜有存在的合理性；受当前器械的限制，单孔腹腔镜有客观的局限性；受科技进步的推动，单孔腹腔镜有发展的好前景。
参考文献（略）
原创声明
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