贵阳治疗白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/输尿管上段嵌顿性结石处理
沈周俊，芮文斌
（上海交通大医院泌尿外科上海）
摘要：输尿管上段嵌顿结石需要手术干预，目前多采用经尿道输尿管镜碎石术（URL）、微创经皮肾镜碎石术（mPCNL）以及腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术（RUL）。由于后二种手术结石清除率高，故作为首选治疗方法。但需根据建立到达结石通道的成功率、碎石或取石的成功率、手术并发症发生率及个体差异等作出合理的选择。
输尿管上段嵌顿结石是指导致输尿管梗阻并停留在同一部位至少6周的第四腰椎下缘以上的输尿管结石[1-4]。结石嵌顿主要原因为：①结石体积大，最大径15px；②结石以下输尿管扭曲或狭窄；③结石部位或以下输尿管息肉形成；④结石部位输尿管及周围慢性炎症。
嵌顿性输尿管上段结石处理手段较多，由于嵌顿结石多被息肉包裹或与输尿管粘膜粘连，ESWL往往不能奏效[2]，现多采用经尿道输尿管镜碎石术（ureteroscopiclithotripsyURL）、微创经皮肾镜碎石术（minimal-invasivepercutaneousnephrolithotomy,mPCNL）以及腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术（ureterolithotomy,RLU）或开放手术等。由于微创技术的快速发展及广泛普及，开放手术逐步被替代，故着重介绍前三种方法。
1经尿道输尿管镜碎石术
URL由于通过人体自然腔道完成碎石手术故手术创伤小、可同时处理双侧输尿管结石，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短，总费用低，患者较易接受，同时该术式易于掌握。URL主要用于处理输尿管中下段结石，但目前仍有较多输尿管上段嵌顿结石采用经尿道输尿管镜手术处理，国内外均有较多报道，但URL结石清除率较低，AL-GHAZO[5]报道输尿管镜处理不同部位输尿管结石的无石率上段为69.4％，HAMANO[6]报道上段无石率为79.0％，主要原因在于结石上移，有报道其发生率在15%~48%。
1.1URL的问题URL处理输尿管上段嵌顿结石存在以下几个问题：①置镜困难。首先置镜距离长，难度加大，阻力增加。其次，嵌顿结石导致输尿管狭窄，息肉形成，同时造成结石上、下段输尿管容易扭曲、成角这样使输尿管镜难以到达结石部位，增加了手术失败的机率。②结石易于逃逸。体积较大的嵌顿性输尿管上段结石，往往近端输尿管扩张、肾积水，结石易在击打和灌洗液冲洗之下漂移至肾盂或肾盏，③碎石率低。一般结石粉碎后若直径2mm易于排出，输尿管上段嵌顿结石由于输尿管扭曲、狭窄、息肉等原因常会造成手术视野不清，影响碎石操作，或结石逃逸，大大降低了碎石率，术后需要ESWL等辅助治疗。国内李逊等报道URL术后需辅助ESWL治疗比例达42％[7]。④输尿管损伤发生率高。在碎石过程中，输尿管镜反复进出输尿管，取石又需要经过相对长的输尿管腔道，尤其是狭窄或弯曲的管腔在输尿管壁弹性降低或局部炎症的状态下，更易造成输尿管口、腔道粘膜的损伤，并容易发生输尿管撕脱等严重并发症。
1.2URL相关经验URL处理输尿管上段嵌顿结石应当注意：①选择合理的碎石装置，一般钬激光相对要优于气压弹道。钬激光粉碎后的结石多为粉末状，更容易排出体外；钬激光对结石的推动力较小，不易引起结石移位；对于有息肉包裹的输尿管结石，采用钬激光可先汽化切割息肉，暴露结石后再碎石。②选择合适的病例，为防止结石漂移，提高手术成功率，输尿管上段结石体积不宜过大，平面不宜过高，越是接近肾盂成功率越低。③碎石时激光光纤或气压弹道推杆超越结石并压住其前端碎石，尽量避免高压灌注，降低漂移的可能性，亦可应用网篮或封堵器阻止结石上移[8]。如发生结石上移，可用异物钳将结石向下拉至一固定位置固定后再碎石。若结石漂移也可以更换输尿管软镜提高碎石率。④若进境困难、输尿管损伤严重等应及时终止手术，留置双J管或更改手术方案。
2微创经皮肾镜碎石术
mPCNL作为一种成熟的微创碎石技术，并已逐渐取代开放手术及大通道PCNL。有报道术中输尿管镜可以抵达第5腰椎横突水平，能治疗所有输尿管上段结石[9]。
2.1mPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石的优势mPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石的优势在于：①经皮肾镜建立的手术通道有效缩短了手术的距离，使窥镜较容易到达结石部位，且自结石近端观察结石及周围组织的情况，提高了手术的安全性[10]。②手术的成功率较高，一般均在95％以上，结石不宜逃逸碎石率高，而且操作通道缩小到F14~16，并发症的发生率显著降低。国外的文献报道，PCNL治疗输尿管上段结石的清石率可达到％，手术的并发症在可接受的范围内[11-12]。国内大宗的病例报道显示，mPCNL治疗输尿管上段结石的清石率达99.2％，无严重并发症发生[13]。③可以同时处理同侧肾脏结石或肾盂输尿管连接部狭窄。mPCNL的并发症主要有术中术后出血、胸膜损伤、肾盂穿孔、输尿管裂伤、感染发热等。
2.2mPCNL碎石的相关经验笔者体会，在mPCNL碎石操作中要注意的主要事项①肾穿刺建立工作通道是手术成功的关键。选择合理的病例及穿刺点是成功的基础，一般通常以第12肋间、第11肋缘下或第11肋间与腋后线的交点作为穿刺点。术前根据IVU或CTU了解目标肾盏的纵轴与输尿管纵轴的交角，若交角＞60°窥镜可达到第三腰椎下缘，交角＞90°窥镜可达到第五腰椎横突水平。②工作鞘尽量进入输尿管上端顶住结石，减少结石移动，且碎石易于排出。③术前置入输尿管导管于结石下端，既可建立人工肾积水或加重肾积水有利于通道建立，且利于结石固定，同时术中可向上注水防止结石碎片进入输尿管中下段。④预防和控制感染。嵌顿结石往往由于嵌顿时间长，同时合并肾积水易于继发感染，术中由于通道内的小血管开放、高压灌注、碎石时的细菌释放均易导致局部或全身感染，故术前术后感染管理甚为重要，必要时先行引流，二期手术碎石。
3腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术
Guar等[14]于年首先报道采用水囊法扩张腹膜后腔隙，通过腹膜后腹腔镜治疗复杂的输尿管中上段结石，能最大限度避免腹腔内并发症的发生,在相同的结石清除率下优于腹腔途径[15]。目前认为RUL作为一种微创术式可替代开放手术。与开放手术取石比较,RUL明显具有切口小，损伤小，出血量极少，伤口疼痛轻、术后进食早、恢复快，住院时间短等优点。其操作与肾积水程度，结石大小无关，能一次性取净结石，并且可以选择性处理伴发的同侧肾结石或肾盂输尿管病变。术前判断行mPCNL困难的可以选择RUL。张旭等[16]认为RLU的适应证主要为：①mPCNL或输尿管镜等治疗失败的输尿管结石；②不适于ESWL或输尿管镜者，如结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者；③输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。
RUL需注意术中结石向上移位可能，特别是结石距肾盂较近且结石近端明显肾积水者，一旦移位可能造成取石失败。因此反而结石越大越易于辨认，取石成功率高。RUL对腹腔镜技术有一定要求，随着熟练程度的提高，手术时间以及尿漏发生逐步降低，患者宜易于接受。
总之,输尿管上段嵌顿性结石的治疗应根据结石的部位、体积、停留时间、肾与输尿管解剖的个体差异等作出合理的选择，由于mPCNL和RUL具有较高的手术成功率和结石清除率，对于输尿管上段较大结石、结石停留时间较长者宜首选，但RUL相对于mPCNL住院天数更多，手术时间更长，术后疼痛明显，故作为mPCNL备选[1]；若结石位于L3平面以下，中度以下肾积水且输尿管无严重扭曲者可采用URL，术中配以网篮或封堵器可减少结石逃逸提高结石清除率。
参考文献
1.LopesNetoAC,KorkesF,SilvaJL,etal.Prospectiverandomizedstudyoftreatmentoflargeproximalureteralstones:Extracorporealshockwavelithotripsyversusureterolithotripsyversuslaparoscopy[J].JUrol,，:-.
2.MugiyaS,OzonoS,NagataM,etal.Retrogradeendoscopicmanagementofureteralstonesmorethan2cminsize[J].Urology,，67:1-1.
3.WolfJS.,JrTreatmentselectionandout
