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02
泌尿系统知识点
慢性肾盂肾炎
一、诱因
①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物(结石、肿瘤)，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；
②泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；
③机体免疫功能降低：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染；
④尿道口及其周围炎症。
二、诊断标准
反复发作时间超过半年；具备①、②中任意一条+③就可确诊：
①静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄；
②肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；
③持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。
慢性肾盂肾炎：累及到间质肾小管，没有累及肾小球(不感染肾小球)。
三、治疗：积极解除尿路梗阻是治疗的关键。
敏感抗生素分组轮流使用：两种抗生素，2-4周；无效后药敏试验，用药2-4个月。
注：尿频、尿急、尿痛多见于：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；肾小球肾炎不是这个症状。
急性膀胱炎
一、临床表现：以膀胱刺激征为主，发病突然，有尿痛、尿频、尿急。
一一对应（题眼）：
全身症状明显+膀胱刺激征+肾区叩痛＝肾盂肾炎
膀胱刺激征(尿痛、尿频、尿急)+无全身症状=急性膀胱炎
终末血尿+膀胱刺激征＝肾结核
二、治疗：分单剂和3d疗法。
3d疗法：急性膀胱炎、再发尿感初诊者。磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类抗生素任选一种。有效率90%。目前推荐使用。
1W疗法：孕妇急性膀胱炎。
无症状性细菌尿
患者有细菌尿而无任何尿路感染症状，一般不需要治疗。
妊娠妇女和学龄前儿童须治疗；以前出现过症状的须治疗。
妇女、老年人(＞75岁)可不治疗；可以用抑菌药，不用杀菌。
前列腺炎
主要掌握：
一、急性细菌性前列腺炎
1.主要途径为尿道上行感染(急性附睾炎是局部感染扩散)，大肠埃希菌感染常见。
2.临床表现：寒战、高热，尿频、尿急、尿痛，排尿困难或急性尿潴留，会阴部坠胀痛。禁忌作前列腺按摩或穿刺，以免感染扩散！
3.治疗：抗感染常选用喹诺酮、头孢菌素、妥布霉素等。
二、慢性前列腺炎
1.排尿和便后尿道口“滴白”＝慢性前列腺炎。慢性前列腺炎可以按摩。
2.并发症：可表现为变态反应，如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。
3.治疗：效果不明显。首选红霉素、多西环素等。
第五节：肾结核
肾结核绝大多数起源于肺结核，只要是结核我们就该想到低热盗汗。
肾结核的病变在肾，症状在膀胱(膀胱刺激征)；
髋关节结核的病变在髋关节，症状在膝关节。
一、病理
1.病理肾结核：多累及双侧皮质，有结核感染，无症状，在尿中能查到结核杆菌。
2.临床肾结核：多累及单侧髓质(占90%)，有结核感染，有症状，就是临床型。
3.肾自截：肾截断了，结核杆菌进不到膀胱了。没有膀胱刺激征，但是肾里面还有结核杆菌。
全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为肾自截，病灶内仍存有大量活的结核杆菌。
4.膀胱挛缩：膀胱容量不足50ml。
5.肾结核可以导致对侧肾水肿，属于晚期病变。
二、临床表现
1.典型临床表现：慢性膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛半年以上)，尿频最早出现。
2.血尿：常为终末血尿。
3.脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。
三、诊断
1.尿液抗酸杆菌阳性：不能作为诊断的唯一依据。
2.尿液结核杆菌培养：决定性诊断，但需时较长(4-8周)。
2.影像学诊断
（1）X线检查(KUB)：可见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。
（2）静脉尿路造影(IVU)：肾盏边缘不光滑如虫蛀状(特异性)。确诊。可了解分肾功能、病变程度和范围，帮助选择治疗方案。
（3）逆行肾盂造影：确定病变部位最常用的检查方法。
3.膀胱镜检查：可见膀胱粘膜充血、水肿、浅*色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。
注意：膀胱挛缩容量＜50ml或有急性膀胱炎时不宜作膀胱镜检查。
一一对应（题眼）：低热盗汗+慢性膀胱刺激征+消炎无效(排除炎症)=肾结核
四、治疗
1.药物治疗：临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈。
①适应证：主要用于早期肾结核。
②药物选择：首选异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等杀菌药物。
③化疗方案：多采用三联治疗，至少用药6-9个月。
2.手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗。
（1）肾切除术：肾切除前抗结核治疗应至少2周。
①一侧严重肾结核，对侧肾正常→患肾切除。
②双肾结核(一侧重、另侧轻)→先药物治疗，再切除病重侧肾。
③双肾结核(一侧重、另侧肾积水或伴尿*症)→先造瘘引流肾积水，再切除病重侧肾。
（2）保留肾的手术：局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通者。上述病变经药物治疗3-6个月无好转，可考虑此类手术。
①肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术。
②肾部分切除术，适用于病灶局限于肾的一极，现多首选化疗治愈无需手术。
（3）解除输尿管狭窄的手术
①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术。
②狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。
（4）膀胱挛缩的手术治疗：肾结核并发膀胱挛缩，在患肾切除及抗结核治疗3-6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。
男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。
知识扩展：
各种疾病导致的血尿的特点
疾病
血尿特点
肾结核
膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见
泌尿系肿瘤
全程无痛性肉眼血尿
肾输尿管结石
伴有肾绞痛
膀胱结石
排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛
非特异性膀胱炎
要在急性阶段出现，常与膀胱刺激征同时发生
第六节：尿路结石
一、概述
1.结石分上尿路(肾和输尿管)结石和下尿路(膀胱和尿道)结石。
2.尿结石的成分及特性：
①草酸钙结石：最常见，病因不明。不易碎，粗糙，桑葚样，棕褐色，平片易显影。
②磷酸盐结石：与尿路感染和梗阻有关。易碎，粗糙，鹿角形，灰白色、*色或棕色，平片可见多层现象。最严重的后果是尿*症/尿路上皮恶性变。
③尿酸盐结石：与尿酸代谢异常有关。光滑，颗粒状，*色或红棕色，平片不显影。
④胱氨酸结石：罕见，与家族性遗传性疾病有关。光滑，蜡样，淡*至*棕色，平片亦不显影。
结石易嵌顿在3个生理狭窄处：①肾盂输尿管连接处；②输尿管跨过髂血管处；③输尿管膀胱壁段。其中以输尿管下1/3处最多见。
二、上尿路结石
（一）临床表现：主要症状是疼痛和血尿，这个疼痛是一个肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，而且跟活动有密切关系。
（二）诊断与鉴别诊断
①B超：首选。可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。
②泌尿系平片：能发现95%以上的结石。7版外科学首选腹部平片+静脉尿路造影。
③放射性核素肾显像：可区分肾积水和肾囊肿，并可了解肾实质损害程度及分肾功能，评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况。
④排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度。
⑤鉴别用正侧位平片：侧位片上上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。
（三）治疗
1.保守治疗：结石直径＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸及胱氨酸结石；直径＜0.4cm的光滑结石，90%可自行排出。
2.体外冲击波碎石(ESWL)：结石0.6-2.0cm；适用于肾结石和输尿管上段结石。
①禁忌症：远端尿路梗阻(狭窄)、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥μmol/L、育龄妇女输尿管下段结石。
②并发症：暂时性肉眼血尿、肾周围血肿、尿路感染、“石街”、肾绞痛等。
3.开放手术：尿路梗阻、结石太大、不能做体外冲击波碎石者；现已少用。
4.经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)：适用于＞2.0cm的肾盂结石、部分肾盏结石、鹿角形结石。
5.输尿管镜取石或碎石术(URL)：适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而使用体外冲击波碎石困难者。
6.腹腔镜输尿管取石(LUL)：适用于输尿管结石＞2cm，经体外冲击波碎石、输尿管镜手术失败者。
7.双侧肾及输尿管结石的治疗：
①双侧肾结石，先处理容易取出且安全的一侧。肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。
②双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧。
③一侧肾结石+另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石。
8.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。
三、膀胱结石
（一）好发人群：原发性膀胱结石好发于男孩，与营养不良、低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室等。
（二）临床表现：排尿突然中断，改变体位可继续排尿。疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿常用手搓拉阴茎，改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。
（三）诊断：首选B超。确诊用膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。
一一对应（题眼）：膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石。
（四）治疗
1.经膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2-3cm者。
2.经耻骨上膀胱切开取石：适用于结石＞3cm者。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流。
第六节：泌尿、男生殖系统肿瘤
我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌，其次为肾癌。
肾癌
肾癌起源于肾小管上皮细胞，最常见的病理类型是透明细胞癌。
一、临床表现
1.早期可无症状。
2.典型症状：血尿、腰痛和肿块。多为间歇无痛肉眼血尿，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。
3.副癌综合征：20%患者可出现发热、高血压、血沉加快、高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常等。
4.转移症状：30%患者可出现病理骨折、咳嗽、咯血等。
二、诊断
1.B超：常用的简便无创检查方法，敏感性高。
2.静脉尿路造影(IVU)：可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。
3.X线检查：泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，不规则。
4.CT：增强扫描，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
5.肾动脉造影：肿瘤较小，B超、CT不能确诊的肾癌。
6.确诊用活检，没有活检就选CT。
三、治疗：根治性肾切除术(根治术)是肾癌最主要的治疗方法。切得多，除了肾还包括附近其他组织器官。
5年生存率：早期局限肾内肿瘤可达60%-90%。
肾盂癌
一、病理：起源于移行细胞乳头状肿瘤(也叫移行细胞癌)。还有一个膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。
二、临床表现：早期可出现无痛性肉眼血尿(这个不特异)，偶可出现条形样血块，少数为镜下血尿。
三、诊断：。
1.首选逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损(指占位性，造影剂打不进去)。
2.膀胱镜检查可见输尿管口喷血。
肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血＝肾盂癌
四、治疗：手术切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。
肾母细胞瘤
1.小儿沁尿系最常见的恶性肿瘤，又称肾胚胎瘤或Wilms瘤。
一一对应(题眼)：5岁以下的小孩+腹部包块＝肾母细胞瘤
2.B超可检出肿瘤；CT和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结有无转移；静脉尿路造影可显示肾盂肾盏受压、拉长、变形、移位和破坏。
3.肾母细胞瘤是经腹行患肾切除术、配合化疗和放疗等综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，可显著提高5年生存率。
膀胱肿瘤
一、病理：来自于异性上皮细胞。其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。
TNM分期：最重要的是浸润深度。
1固：T1期浸润粘膜固有层；
2肌：T2a期浸润浅肌层；
T2b期浸润深肌层；
3周：T3期浸润周围组织；
4全：T4期浸润到其它器官。
二、临床表现
1.血尿：膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛肉眼血尿。
2.膀胱刺激征：多为晚期症状。
3.排尿困难：三角区及膀胱颈部肿瘤造成膀胱出口梗阻导致排尿困难甚至尿潴留。
三、诊断一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能。
1.X线：膀胱造影可见充盈缺损(占位性)，浸润膀胱壁僵硬不整齐。
2.首选：B超。确诊：病理活检(膀胱镜活检)；膀胱肿瘤最常见于侧壁和后壁。
3.CT和MRI：可显示肿瘤浸润深度、局部淋巴结和内脏转移情况
四、治疗
1.小于T1期：选择经尿道膀胱肿瘤电切。有蒂的电切。
2.肿瘤大，多发，反复发作，分化不良，浸润较深，T2、T3首选：膀胱全切。
3.剩下的就选膀胱部份切除。
4.T4常为浸润性癌，失去了根治切除机会，可采用姑息性化疗或放疗。
总结一下：T1用电切，T3用全切，剩下的用部份切。
前列腺癌
一、临床表现
1.98%为腺癌，好发于前列腺外周带。
2.前列腺癌是男性老年人常见，一般没有症状。
3.肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。
二、诊断
1.直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定(PSA)是临床诊断的基本方法。
2.确诊：穿刺活检。
3.前列腺癌容易骨转移。
三、治疗
1.局限的I期癌不需手术，严密观察；75岁以上的也不需手术，保守治疗。
2.局限于包膜内的T1b、T2期可行根治性前列腺切除术，仅适于年轻、可耐受者。
3.T3、T4期以内分泌治疗为主，可行睾丸切除/药物去势+抗雄激素间歇治疗。
睾丸肿瘤
1.婴幼儿最常见的泌尿系统肿瘤：卵*囊瘤(非精原细胞瘤)。
2.睾丸肿瘤里最常见的是精原细胞瘤；自行车选手容易得睾丸癌。
3.精原细胞瘤对放疗比较敏感。
4.少数分泌绒毛膜促性腺素可引起乳房肿大、疼痛、女性化乳房等。
5.睾丸肿块+透光试验阴性进行诊断；血清AFP、HCG有助于了解肿瘤性质。
第七节：泌尿系统梗阻
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