潍坊市单病种群体管理指南——缺血性脑卒中（年版）
一．疾病筛查规范
对于年龄≥40岁，具有以下一种或多种危险因素者
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1、高血压病史(≥/90mmHg)，或正在服用降压药;
2、房颤和心瓣膜病;
3、吸烟;
4、血脂异常或未知;
5、糖尿病;
6很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳动可视为有体育活动);
7、肥胖(BMI≥26kg/m2);
8、有卒中家族史;
9、高同型半胱氨酸(≥10μmol/L)
10、血液高凝状态
11、脑供血动脉狭窄
二、疾病评估标准
1.病史：起病突然；常伴有血管疾病危险因素及病因；劳累、腹泻、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常见诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆。也可以无诱因或无先兆。
2.症状：
（1）高级皮层功能受损：可出现昏迷、言语不流利和认知功能障碍（糊涂）等症状。
（2）运动功能受损：可出现视物成双、口角歪斜、饮水呛咳、肢体无力、行走不稳等症状。
（3）感觉功能受损：可出现视物模糊、面部和/或肢体麻木等症状。
3.体格检查：
（1）主要针对神经系统的查体，可发现与神经功能缺损症状相对应的阳性体征。涉及高级皮层功能、运动功能、感觉功能障碍及反射异常。
（2）系统查体：涉及与缺血性卒中病因相关的查体，主要包括脑血管、心脏、血液等。
4.诊断标准：
（1）急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准。
1）急性起病。
2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。
3）症状或体征持续时间不限（影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（缺乏影像学责任病灶时）。
4）排除非血管性病因。
5）脑CT/MRI排除脑出血。
（2）短暂性脑缺血发作诊断标准
由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍，不伴有急性梗死。
三、就医指导意见
脑卒中管理近期目标为筛查高危人群，远期目标为降低缺血性脑卒中发病率、致残率、致死率。
治疗包括：
1.生活方式干预
（1）低盐低脂饮食，合理均衡饮食；
（2）控制体重；
（3）戒烟限酒；
（4）合适自己的运动方式；
（5）缓解压力，保持心理平衡和良好睡眠，远离抑郁；
（6）学会自我监测血压、血糖。
2.药物治疗：药物治疗应贯穿预防、急性发作、恢复期等时期，目的是降低脑卒中的度生降低致残率和致死率。控制危险因素，依据其危险分层及耐受性控制在/80mmHg以下。老年人（≥65岁）可根据具体情况降至＜/90mmHg；但如能耐受且无头晕等脑血流灌注不足症状者，应进一步降低。血糖达标标准：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后血糖4.4-10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至＜7%。对有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA患者治疗目标为LDL-C＜2.6mmolL;伴多种危险因素（冠心病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病)的缺血性脑卒中和TIA患者，LDL-C＜1.8mmol或LDL-C降幅度＞50％；给予抗血小板或抗凝等治疗。恢复期应用营养神经、恢复脑功能的药物，需密切观察患者是否出现抑郁、焦虑等，必要时口服5-羟色胺再取抑制剂(SSRIs)治疗。
3.康复治疗：脑卒中后进行有效的康复治疗能够促进病情好转，减轻功能残疾，加恢复进程，节约社会资源，是目前循证医学证实对降低致残率最有效的方法。康复的重点为康复护理、意识水平的管理、吞咽功能的恢复、保持关节活动度、良姿位摆放、体位的转换以及躯体被动活动等。
（1）康复应尽早进行，缺性脑卒中患者只要神志清楚、生命体征平稳、病情不再发展，48小时后即可进行。
（2）调动患者积极性：急性期的康复运动主要是重建正常运动模式，其次是加强肌肉力量的训练。
（3）选择有针对性的运动方式和活动强度：如心房颤动导致心源性脑栓塞患者在早期康复时，治疗前后血压波动不超过30mmg,心率需控制在次/分之内。
（4）康复与其他治疗并进，采取个体及连续化方案，循序渐进。
（5）康复治疗的禁忌证：合并严重脑水肿、神经功能恶化、颅内压增高、频发癫痫、严重心肺功能不全。
四、基层首诊要求
1.目的是筛选高危人群发生风险，评估与诊断缺血性脑卒中，确定缺血性脑卒中治疗策略。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。
2.病史询问应包括：
（1）现病史：重点询问症状出现的时间，若患者于睡眠中起病，应以患者表现正常的最后时间作为起病时间。同时询问神经症状发生及进展特征。
2）既往史：了解有无高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、脑血管病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）、心力衰竭、外周血管病、睡眠呼吸暂停等病史。
3）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），女性妊娠史，体力活动，用药史等。
4）家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
3.体格检查：
（1）评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
（2）用卒中量表评估病情严重程度。美国国立卫生研究院卒中量表（theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS），是目前国际上最常用量表。
4.辅助检查：
（1）紧急实验室检查：为了迅速判断卒中样发作的病因，有些检查需要紧急实施，包括：快速血糖，以了解是否有低血糖发作；有条件时可以查血常规、血电解质等。
（2）影像学检查：头部CT或MRI，以明确卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他脑部疾病。
（3）病因学检查：针对心脏、脑血管、血液及全身进行缺血性卒中的病因检查。
①心电图、超声心动图等。
②血液流变性（如全血黏度、全血还原黏度）、凝固性（如凝血相）检查。
③其他可导致缺血性卒中的系统疾病的检查：免疫功能、血生化、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
五、双向转诊指引
（一）上转
1.出现以下情况者
(1)突然出现的面部、上肢、下肢麻木或无力，尤其是单侧肢体。
(2)突然说话或理解困难。
(3)单或双眼视觉障碍。
(4)突然或持续性眩晕，伴恶心、呕吐等症状。
(5)突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。
(6)严重的不明原因的头痛，突然意识水平下降。
2.经积极治疗后病情仍持续恶化。
3.严重合并症患者（如心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等）无相关救治条件者。
4.需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括颅脑血管数字减影血管造影术（digitalsubtractionangiography，DSA）检查及治疗。
5.病因未明，医院进一步筛查病因的患者。
6.有中医医院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。
危重患者处理原则
(1)迅速获取简要病史，如症状开始时间、近期患病史、既往病史及近期用药史。
(2)简要的评估，评估有无低血糖。
(3)吸氧、心电监护、建立静脉通路，监测和维持生命体征。
(4)保持呼吸道通畅。
(5)避免非低血糖患者输注含糖液体，避免过度降压治疗，避免大量静脉输液。
(6)昏迷患者应取侧卧位，保护患者头部免受振动。
(7)对症处理，如脱水降颅压、维持血压稳定及止痉治疗等。
(8)呼叫数护车，及时转诊至医院（应为24小时均能行急查、具备急医院)。
(9)由救护车医院急诊室，做好抢救准备。
（二）下转
1.对筛查出的疑似脑卒中、短暂性脑缺血发作患者或颈动脉狭窄≥50%的患者，医院进行规范化诊治后有治疗方案后可转至基层卫生机构。
2.急性缺血性卒中患者经过一段时间治疗并行专业康复后，如果可以进行社区生活，可以转至基层医疗机构，开展定期随访和规范化干预管理。
3.诊断和治疗方案已明确的脑血管病患者，需要调整用药剂量和监测病情。
4.诊断明确、中医药治疗方案确定、病情稳定的患者。
六、随访服务规定
（一）建立健康档案
询问脑卒中相关病史，纳入社区的慢病管理，记录健康状况，由专门的家庭医师负责追踪，未发生缺血性时做好一级预防，发生后做好二级预防及康复，及时调整缺血性卒中管理策略，定期随访。
（二）随访评估、随访内容
1.非药物治疗：患者膳食、运动、戒烟、限酒、心理指导、健康教育、康复训练等情况。
2.功能评价：评估患者完成日常生活的能力、吞咽能力、语言能力、运动能力。
3.治疗情况：患者药物使用、控制危险因素情况等。
4.目前患者病情的变化、有无转诊指征。
（三）健康教育
改善生活方式：
（1）戒烟、限酒：无论主动或被动吸烟，均导致脑卒中的发病率明显上升，因此要同时建议患者及其家属戒烟。患者应戒酒，或适量饮酒，男性每日乙醇摄入量不超过2个标准杯（一个标准杯为12g)，女性不超过1个标准杯，即男性白酒＜5Oml/d，啤酒＜ml/d，葡萄酒＜ml/d;女性则减半。
(2)作息规律：卧床的脑卒中患者易出现睡眠昼夜颠倒，而导致血压控制不佳，诱发脑卒中的发生。建议家属白天多与患者聊天、帮助其进行被动运动等，以减少其睡时间减间；晚间必要时给予安眠药辅助睡眠，大多数患者可恢复正常的昼夜节律。
(3)多饮水：充足的饮水能降低血液黏滞度，减少脑血栓形成；防止泌尿道感染：促进排痰，减少呼吸道合并症的出现。
(4)合理饮食：食物种类应多样化，能量及营养均衡合理，建议采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品，以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。低盐饮食降低血钠水平，低脂饮食减少肥胖，将体重指数(BM)控制在正常范围之内，均有利于减少脑卒中复发。减少钠的摄入，建议每天小于2.4g(食盐量＜6g/d)，如为更好控制血压，甚至可以小于1.5g/d，钾摄入量≥4.7g/d，低脂饮食指每人每日摄入食用油20-25g，每日由脂肪提供的热量小于总热量的30％，饱和脂肪酸小于10％。鼓励患者多进食新鲜的蔬菜、水果等富含纤维的食物，以减少便秘的出现。
(5)适量运动：适量运动保护和增强心肺功能、减少脑卒中复发。对于脑卒中患者，适量运动的合适心率下限为晨起时心率×1.4，上限为晨起时心率×1.8，每天运动30分钟。老年、高血压及心脏病患者进行身体活动前，应全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。对久坐的人来说，即使数分钟的身体活动也是有益的。
(6)控制情绪：情绪的变化是脑卒中发生和复发的重要因素，对于容易激动、生气的者，可通过适当的心理疏导帮助其控制情绪变化。
(7)避免劳累及突然用力。
（四）随访频率
脑卒中高危患者一般出院后第1月随访，如无特殊3月、6月、1年进行随访；对缺血性脑卒中需要康复患者，进行康复指导1-2次/月；每季度进行一次访视，进行健康指导和健康评价。每一年为脑卒中患者进行一次查体，包括：血糖、血脂、尿常规、心电图及眼底检查等。
（五）年度评估
年度达标评估：需要运用临床流行病学的方法，对缺血性卒中管理的效果进行科学评估，定期进行追踪随访，获取缺血性卒中发生、复发、功能转归的数据，并进行整理、分析，获得缺血性卒中分级预防及康复转归的真实世界的效果评
估结果，并不断完善缺血性卒中管理策略。
