为推进我国泌尿肿瘤领域临床诊疗交流与进步，北京健康促进会携手CCMTV泌尿频道进行优秀泌尿肿瘤病例展示。通过真实的临床病例回顾和探索泌尿肿瘤的诊治经验，为泌尿肿瘤患者带来希望，延续生命的感动。
病例分享专家：医院
病例点评专家一：何医院
病例点评专家二：医院
■李永强
医院泌尿外科卫计委副主任医师
擅长肾癌靶向治疗，累积病例超过例，是国内该领域临床经验丰富、诊疗患者最多的医生之一。
病例分享
基本情况
患者男性，59岁，年4月体检超声发现：左肾低回声肿物，直径约10.6×6.6厘米。年4月13日，医院行CT检查，报：左肾占位，约11×8×6.5厘米，下腔静脉内癌栓，腹膜后多发肿大淋巴结。行血管超声提示：下腔静脉内低回声，最宽处2.7厘米，CDFI：管腔内不规则线状血流，左肾静脉宽2.2厘米，考虑癌栓。
患者既往有心房纤颤病史5年，一直抗凝治疗。住院后查，肝肾功能：Alb43g/L，血肌酐umol/L。心电图：心率87次/分，心房纤颤。超声心动图：双房增大，EF37%。请内科、麻醉科会诊，指出：患者心房纤颤多年，心功能差，围手术期心脑血管意外，尤其是血栓形成、栓塞、猝死风险明显增加。向患者本人及其家属交代相关事宜，患者本人及其家属不能接受麻醉、手术潜在风险，要求保守治疗。
治疗
于-5-30局麻CT引导下行肾穿刺活检，取肾肿瘤标本2块，送病理检查。
病理报：肾细胞癌，透明细胞为主。
年6月3日开始索拉非尼靶向药物治疗----mgBID。
疗效评估
（一）肾肿瘤情况：左肾肿瘤曾略缩小，但之后评估为SD。
（二）左肾静脉及下腔静脉靶向治疗后反应，具体如下：
患者为局部晚期肾癌，因自身一般状况较差，无法耐受手术，在靶向药物索拉非尼的帮助下，疾病稳定时间超过4年，肿瘤及瘤栓稳定，未进一步进展，患者可以长期带瘤生存。
病例点评
■何志嵩
北京大学泌尿外科研究所副所长
医院泌尿外科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事
中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专委会主任委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专委会副主任委员
中国临床肿瘤学会肾癌专业委员会委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员
自年索拉非尼获批应用于晚期肾细胞癌的一线治疗开始，转移性肾癌进入到了靶向治疗时代。与之前的细胞因子治疗相比，靶向治疗给转移性肾癌患者带来了肿瘤控制与总体生存的双重获益。随着靶向治疗药物在转移性肾细胞癌患者中的广泛应用以及临床医生用药经验的积累，对于药物不良反应的管理也得到了长足进步，从而进一步增强了患者及医生的用药信心。
手术治疗作为外科医生手中的重要武器，随着靶向治疗时代的到来，我们也试图使手术刀的适用范围进一步扩大。因此，靶向治疗药物在围手术期的应用尝试始终没有中断，这也使得我们逐步获得了更多靶向治疗药物在局部晚期肾癌患者中的应用经验。本患者为一例巨大肾癌伴下腔静脉癌栓的局部晚期病例，由于既往心血管疾病等高危因素未选择手术治疗。通过索拉非尼靶向治疗，在治疗早期三个月时获得了显著的原发肿瘤缩小（＞30%），以及长期的无转移生存（＞4年）。并且对于内科合并症较多的患者，同样显示出较好的药物耐受性。
本病例带给我们的提示意义包括：对于身体状况较好，但存在局部晚期肾癌、手术难度较大的患者，若采用术前新辅助靶向治疗使原发肿瘤缩小，可能提供更大的手术治疗机会。对于局部晚期且不能接受手术的肾癌患者，应用靶向药物治疗，可能延缓肿瘤进展至远处转移的风险，从而延长患者的生存时间。
■吕家驹
医院外科主任、泌尿外科主任
主任医师、教授、博士研究生导师
山东省医学会泌尿外科分会副主任委员
山东省医学会医用机器人分会副主任委员
山东省中西医结合学会泌尿外科分会副主任委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会常委
山东省抗癌协会泌尿外科分会常委
亚洲男科协会常委
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员
中国医师协会男科分会委员
中国中西医结合学会泌尿外科分会委员
以索拉非尼为代表的分子靶向药物在晚期肾细胞癌的治疗中取得了很好的临床效果，成为各大指南推荐的治疗方案。中国最新研究数据显示：中国晚期肾癌患者服用索拉非尼OS达到28个月，对比国外多项研究，索拉非尼在中国晚期肾癌患者中疗效优于西方患者，并且索拉非尼的副作用大部分为1-2级，患者用药的依从性更高。NCCN指南(V2)指出：由于索拉非尼在亚洲人群中有良好的临床获益和安全性，在亚洲国家仍是一线推荐。
本例患者初诊时为左肾透明细胞癌，约11×8×6.5cm，下腔静脉内癌栓，腹膜后多发肿大淋巴结。服用索拉非尼3个月后肿瘤体积及瘤栓体积明显缩小，并连续4年处于SD状态，获得了非常满意的临床效果。当然，本例患者也可考虑新辅助治疗3个月后，结合手术治疗。术前新辅助靶向治疗可以缩小肿瘤，降低手术难度。靶向治疗后进行手术不增加围手术期死亡率及严重并发症的发生风险，安全性较高，但其远期疗效有待进一步研究。
索拉非尼是中国第一个上市的用于晚期肾癌的分子靶向药物，它也是全国范围内晚期肾癌患者使用最多、最广泛的一种药物，中国患者接受索拉非尼治疗的获益可能要优于欧美人群，不良反应相对较轻、患者易耐受，因此，索拉非尼仍然是晚期肾癌患者值得信赖的药物。
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